河南教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位.DOCVIP

PAGE — PAGE 5 — 河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 　 相片 单位 联系电话 　 既往病史（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 　 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左 左 听 力 左耳 米 右耳 米 签名 鼻 嗅 觉 　 鼻及鼻窦 　 面 部 　 咽 喉 　 口腔唇腭 　 齿 　 其 他 　 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 签名 淋 巴 　 脊 柱 　 四 肢 　 关 节 　 皮 肤 　 颈 部 　 其 他 　 心电图 签名 胸部透视 签名 肝、胆、脾、胰、肾B超 签名 内 科 发育情况 签名 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其 他 化验检查（附化验单） 肝功能 其 他 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须A4规格纸张正反双面下载。 河南省教师资格申请人员体检表 (幼儿园专用） 姓名 年龄 性别 婚否 民族 　 相片 单位 联系电话 　 既往病史（本人如实填写） 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 　 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左 左 听 力 左耳 米 右耳 米 签名 鼻 嗅 觉 　 鼻及鼻窦 　 面 部 　 咽 喉 　 口腔唇腭 　 齿 　 其 他 　 外 科 身 高 公分 体 重 公斤  签名 淋 巴 　 脊 柱 　 四 肢 　 关 节 　 皮 肤 　 颈 部 　 其 他 　 心电图 签名 胸部透视 签名 肝、胆、脾、胰、肾B超 签名 内 科 发育情况 签名 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其 他 化验检查 （附化验单） 肝功能 淋球菌 签名 梅毒螺旋体 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌（念球菌） 其他 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须A4规格纸张正反双面下载。