糖尿病酮症酸中毒伴糖尿病足一例演示文稿.ppt

糖尿病酮症酸中毒伴糖尿病足一例 * 病例分析 患者信息： 朱某，男，60岁， 10年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，于中国医科大学盛京医院化验血糖升高，诊断为糖尿病。此次因“口渴、多饮、多尿10年，左足破溃1周”入院。 查体： 双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。左足五趾破溃，中趾趾腹变黑，未见脓性分泌物。左足背红肿，足背外侧皮肤皱褶，局部轻度解离状。 既往史： 平素健康 * 诊断： 1.糖尿病酮症酸中毒 2.糖尿病足 3.糖尿病 辅助检查： D一3羟丁酸 1.70mmol/L↑；尿葡萄糖+3↑；酮体+2↑；纤维蛋白原 10.56g/L；血气分析示pH 7.303↓，入院急查随机血糖21.1mmol/L ↑ 。 用药分析 * 酮症酸中毒的纠正 糖尿病足的治疗 糖尿病酮症酸中毒（DKA）： 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 * 治疗原则： 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态 降血糖 纠正电解质及酸碱平衡 * 补液： 1.先快后慢、先盐后糖 2.补液速度及补液量：在无心脏禁忌情况下，立即在第1-1.5h内，以15-20 ml/(kg·h)的的速度静脉滴注等渗液体，通常第一个24h内液体总量为4-6L。 3.液体种类：等渗盐水，当血糖降至13.9mmol/L后，每4-6h使用1L5%的葡萄糖。 胰岛素治疗： 抑制脂肪分解产生酮体、抑制肝糖原分解。小剂量短效胰岛素持续静脉滴注，开始剂量为 0.1U/kg/h加入生理盐水中静脉滴注（一般不超过10u/h），血糖降至13.9mmol/L后减少胰岛素的剂量，改为胰岛素2-3U/h。 纠正低血钾：病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。必须见尿补钾。 补钾制剂：氯化钾注射液，加入生理盐水或5%葡萄糖滴注。切记：不可直接静脉注射。 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。 慎重：严重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。 胰岛素在促进细胞利用葡萄糖同时会使钾离子透过细胞膜向细胞内流动 用药分析 * 酮症酸中毒的纠正 糖尿病足的治疗 糖尿病足： 糖尿病足是因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。 * 感染 血管病变 神经病变 改善循环 支持疗法 局部清创 营养神经 抗感染 控制血糖 六环疗法 控制血糖 应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意调整胰岛素用量，防止低血糖 胰岛素泵 胰岛素笔 胰岛素泵的优点： 夜晚仅输出微量胰岛素，减少夜间低血糖的发生。 避免大剂量短效、中效胰岛素注射后在体内的重叠作用，减少低血糖的发生。 凌晨自动增加胰岛素输入，降低凌晨血糖，使空腹血糖及白天血糖正常化，减少全天胰岛素用量。 避免血糖波动，降低糖化血红蛋白水平。 减少注射次数 * 感染程度 药物治疗 备注 轻度感染 1.阿莫西林 2.氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑 青霉素过敏选方案2 中度感染 1.氨苄西林/舒巴坦 2.头孢唑林 3.头孢美唑 4.头孢呋辛 5.头孢曲松或头孢噻肟 静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物，如克林霉素或甲硝唑 重度感染 1. 亚胺培南/西司他丁 2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑 静脉滴注，根据肾功能调整药量 抗感染治疗 * 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 1/日 替硝唑氯化钠注射液0.8g 1/晚 替硝唑可能会加重念珠菌感染 * 7月19日 万古霉素1000mg 2/日 * 万古霉素 糖肽类抗生素，抑制细胞壁中磷脂和多肽的生成，达到抑制细菌的生长和繁殖来杀死细菌的 目的。适用于主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的感染。 药学监护： 监测患者肾功能 输液不宜过快，避免产生“红人综合征” 出院医嘱： 控制血糖：优泌乐25，早28u、晚23u早晚餐前皮下注射；阿卡波糖早50mg、午100mg、晚50mg口服；西格列汀100mg、1/日口服，二甲双胍0.25g、1/晚睡前口服。 抗血小板聚集、稳定斑块：阿司匹林肠溶片100mg、1/日口服，阿托伐他汀钙片10mg、1/晚口服。 改善微循环：胰激肽原酶肠溶片240u、3/日口服。 补钙治疗：碳酸钙D3 600mg、1/晚口服。 营养神经：甲钴胺0.5mg、3/日口服，硫辛酸胶囊0.6g、1/日口服。 左足破溃治疗：口服头孢类抗生素（头孢丙烯片0.5g、1/日）1周，酌情调整治疗，左足行每日至少一次外科换药处置，择期行二期手术治疗。 * 小结 掌握糖尿病酮症酸中毒