12民办非学历教育机构申报审批表_2_1.docVIP

编号 社证字 号 民办非学历教育机构申报审批表 主办单位（个人）：_________________________________________（章） 负 责 人： _________________________________________ 详 细 地 址：_________________________________________ （区、街、号） 邮 政 编 码：_________________________________________ 电 话：_________________________________________ 大 连 市 教 育 局 印 制 表1 办 学 机 构 名 称 拟报学校（班）名称 拟准学校（班）名称 学校（班）办公地址 电话： 学校（班）办学地址 电话： 表2 法定代表人自然情况及简历 姓 名 出生年月日 性 别 政 治 面 貌 本 人 成 份 所 学 专 业 最 后 毕 业 学 校 学位 教 龄 年 从事本专业 年 限 职 称 籍 贯 居民证号码 现 住 址 户口所在地 简 历 年 月 至 年 月 在 何 地 何 部 门 职 务 注：法定代表人须出具学历、职称及有关证件复印件 表3 办 学 场 地 情 况 办公室 教室 宿舍 语音室 微机室 阅览室 食堂 m2 运动场 m2 合计 m2 间 m2 间 m2 床 位 m2 m2 台 间 台 m2 册 自有 租借 计 注：租借办公、教学场地要出具《租借协议》，租期不少于三年。 表4 专业设置计划（一年内） 专 业 名 称 计划招 生人数 办学形式 (全日制、业余） 全学程 总学时 学习期限 年月~年月 予计学 费收入 合 计 教育行政部门对专业设置计划的审定意见 表5 使 用 教 材 教 材 名 称 出 版 社 表6 主要教学设备、仪器、图书资料情况 名 称 单位 数量 折合金额（元） 其 中（元） 注 国有 租借 自有 合 计 表7 教 职 员 工 情 况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 现 工 作 单 位 在本校 职 务 专职 兼职 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：1、主要行政人员、总务、会计人员实行亲属回避制度。 2、会计人员须具上岗资格证明复印件；聘用人员须出具聘书。 3、本表格不够时，请另附表填报。 表8 教 师 队 伍 结 构 情 况 教 授 副教授 讲师、中 学高级 中、高 级职称 其 它 合 计 其中 注 退离休 在 职 专 职 兼 职 合 计 注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明复印件。 表9 有关部门审批意见 行政（业 务）主管 部门意见 公 章 负责人签字 年 月 日 教育行政 部门审批 意 见 公 章 经办人 负责人 年 月 日 上级教育 部门备案 意 见 公 章 经办人 负责人 年 月 日 注