广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准.docVIP

PAGE 12 - 广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准（2013试行）2013年2月1日起施行 特别说明：本标准作为保险公司人伤核损计算依据，对于超出相关法律法规及保险合同范围的损失,由事故当事人自行协商解决。 为确保广西道路交通事故人身损害调处工作的顺利开展，根据国家有关法律法规和保险理赔实务，广西保险行业协会统一制定了广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准。 一、赔偿项目及赔偿顺序 在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，如被保险人同时投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故, 造成损害，按照下列顺序确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；超出交强险赔偿限额部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。 （一）交强险赔偿项目 1、医疗费用赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费。 2 、死亡伤残赔偿：丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、经依法调解被保险人应承担的精神损害抚慰金。 （二）商业三者险赔偿项目 1 、受伤赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费。因伤致残的，除上述项目外还包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费。 2 、死亡赔偿：丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、亲属办理丧葬事宜支出的费用。 二、各赔偿项目的单证标准与计算原则 （一）医疗费。根据有资质的医疗机构出具的医药费、诊疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。 1、单证标准：门诊病历、住院病历首页和出院小结、诊断证明、医疗费发票原件、住院费用明细清单（医院盖章）、检查报告单、X 光片等诊断材料。 2、计算原则：根据医院出具的收款票据，结合病历、诊断证明和住院费用明细清单等相关证据资料进行审核计算。所就诊的医疗机构需具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，且符合就近治疗原则。其中，下列情形发生的费用应予扣除： （1）按照国家基本医疗保险标准需自付的费用； （2）与本次事故无关的治疗费用； （3）擅自（无病历本记录及相应处方单等）购买药品的费用； （4）住院期间到门诊开药的费用； （5）已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的费用； 治疗过程中对原有疾病难以区别的，医疗费按比例协商确定。 （二）后续治疗费。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费等。 1、单证标准：医院出具的后续治疗证明或鉴定机构出具的鉴定书原件、住院病历首页、诊断证明、CT或X光片等诊断材料和出院小结。 2、计算原则：各方当事人对后续治疗费可以提前协商，无法提前协商调解的，可以待费用实际发生后另行计算。当事人愿意提前协商调解后续治疗费的，根据受害人伤情和医院意见等实际情况协商确定： （1）原则上无需后续手术的不赔付； （2）确需复诊的，结合当地医疗水平确定； （3）评残疾后就评残部位损伤不再支付后续治疗费，但取钢板、取髓内钉、颅骨修补手术等后续治疗费用，参考就诊医院同类治疗的费用标准计算； （4）如已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的部分应予扣除。 （三）住院伙食补助费。受害人住院期间的伙食补助，包括受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的伙食费。 1、单证标准：参照本标准医疗费项目的单证要求。 2、计算原则：事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助日标准×住院天数。 不予赔付或扣除的部分： （1）实际未住院(门诊留观治疗除外)； （2）住院挂床部分； （3）治疗非本次事故伤害或疾病的住院部分。 （四）营养费。根据受害人伤残情况，参照医疗机构的意见确定。 1、单证标准：医院证明或司法鉴定书。 2、计算原则：不超过当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，计算时间不超过住院天数。 无医院证明或司法鉴定书的，不予认可。 （五）误工费。根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。 1、单证标准 个人收入证明：受害人受伤前、受伤后的收入或者职业情况证明。 （1）有固定工作单位的，需提供劳动合同或者工作证明、误工期间收入损失证明或者其他可以证明伤者收入损失的证明（包括但不限于收入减少证明、工资表、银行工资卡明细等）