归档病历评分标准.docVIP

青大附院归档病历质量检查标准 项目 检查要求 入 院 记 录 病历首页8 医院和患者的基本信息填写完整、正确 1 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确 0.5/处 诊断正确、完整、规范、编码符合要求 2 药物过敏、血型等信息填写完整、正确 1/处 手术及操作填写完整、编码符合要求 2 离院方式及昏迷时间填写完整、正确 0.5/处 医生签名完整 1/处 病理诊断 1 一般项目1 一般项目齐全、填写正确、入院时间标明年/月/日/时 0.5/项 主诉 2 主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院者除外。 2 现病史 6 记录起病时间与诱因 0.5/项 有主要症状体征的部位、时间、性质、程度描述 0.5/项 有伴随病情、症状与体征描述 0.5/项 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征描述 0.5/项 有疾病发展情况，入院前诊治经过描述 0.5/项 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 0.5/项 与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病描述 0.5/项 既往史 2 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 0.5/器官 手术、外伤史、重要传染病史、输血史 0.5/项 药物过敏史(必问 ) 2 过敏史与首页不一致 1 个人史 婚育史 月经史 家族史 3 个人史缺 1 婚育史或月经史缺 1 家族史缺 1 个人史、婚育史、月经史、家族史不规范 0.5/ 项 体格检查 5 项目填写完整、正确 0.5/项 需与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分 1/处 专科检查情况全面、正确 1/处 辅助检查 1 记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称 。 0.5/项 诊断 2 初步诊断合理、全面，主要诊断正确 1/项 修正、补充诊断，在病程录中有相应的诊断依据的记录 1/项 再次入院 再次入院病人书写再次入院录，记录符合要求 2 完成时间 大病历必须在病人入院后24小时内完成 10 病程记录 首次 病程录 4 病例特点：对病史、体格检查及辅助检查进行全面分析、归纳 1 病例特点完全拷贝大病史内容 3 诊断依据、鉴别诊断分析简单 1 诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排 0.5/处 由住院或以上级别医生于入院8小时内完成，必须由执业医师书写 10 病程记录 三级查房 6 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成 10 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录 10 每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对新病人、危重、疑难、抢救病人按需查房 2/ 次 主治医师周查房至少2次 2/ 次 上级医生查房记录内容太简单 1 上级医师查房后未审核签字 2 疑难病例有副高以上医师（或医疗组长）组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 1 查房诊疗意见明确具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。记录内容符合规范要求。 3 日常 病程录 10 日常病程录采用S.O.A.P.格式书写 0.5 S：病人自觉症状及一般情况记录（关注疼痛问题） 1 O：医生查体发现如肢体活动范围、强度、皮肤完整性、器官、系统功能、各种阳性检查结果或有鉴别诊断意义的阴性检查结果 2 A： 病情分析、目前存在问题 2 P：治疗计划或上级医生的诊疗指示，使用重要药物必须记录用药指征、药名、剂量 1 抢救记录及时、详细，记录符合规范，时间具体到分 1 抢救记录未在抢救结束后6小时内完成 10 术后病程要连记3天 2/每缺一天 术前需有主刀查房记录 2 入院后72小时谈话内容不规范或缺项 非手术病人入院后72h谈话记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。 0.5/ 处 缺入院后72小时谈话 10 特殊检查、治疗同意记录： 适应症、并发症及风险、防范措施、病人及家属签名、谈话医生签名 3 缺转出（入）记录 3 转科病人的转科记录在病人转出前完成，记录符合规范 1 转入记录在当日班内完成，记录符合规范 1 住院时间超过30天时必须有阶段小结，记录符合规范 1 申请会诊记录书写符合规范 0.5 重要检查结果和阳性检查结果24小时内病程记录中记录 1 疑难、危重病例讨论及时、记录详细 1 疑难危重患者无上级医师查房记录 10 有创诊疗操作记录 4 各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。 10 重复做同一操作者应在病程中告知记录（可免填知情告知书），无记录。 1 操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者言明，操作医师签字。 0.5/处 缺有创操作记录