股骨粗隆间骨折病例模版.docVIP

续　页 姓名：XX 性别：男 年龄：52岁　 床号：高1 住院号：200816446 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 XX县中医院 入院记录 门诊号： 住院号： 医疗保险号： 200816446 科别： 骨 病房： 高1 床号： 科住院病历（第 1 次）　　　过敏史： 姓名： XXX 性别： 男 年龄： 52岁 籍贯： XX 省 XX 县 职业： 务农 婚配： 已　 民族： 汉族 入院日期： 2013.3.23.16:00 现在住址： XX镇XX村 邮编： 475500 病史采取日期: 2013.3.23.16.30 联系人姓名： XXX 与患者关系： 父子 病史叙述者： 患者 联系人住址： 同现住址 电话： 无 可靠程度： 基本可靠 　 主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。 现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。 　　既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。 　　个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。 家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。 体格检查 　　T ：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。 发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射 专科情况 伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 辅助检查 血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-） HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。 2、T波改变。 3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 2、AIDS。 住院医师： 主治医师： 2013-3-23 16：30.　　　　 首次病程记录 患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体：　T ：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中