安康巿保健食品经营许可申请表.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 安康市保健食品经营许可申请表 申 请 人：　 申请日期：　 安康市食品药品监督管理局制 填 表 须 知 一、本申请表可从安康市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为 HYPERLINK 。 二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改。“申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。 三、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。 四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。 五、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用A4纸打印或复印，装订成册，一式一套。 基 本 情 况 企业名称 经营地址 库房地址 法定代表人 （企业负责人或业主） 联系电话 质量负责人 联系电话 委 托 人 联系电话 经营面积 m2 库房面积 m2 申请经营方式 （在□内打√） □保健食品批发 □保健食品零售 拟经营场所类型 （在□内打√） □专营 □ 商场超市 □兼营： □ 药店（取得《药品经营许可证》的企业） □ 其它 真实性保证声明 我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 法定代表人/企业负责人/业主（签字）： ? (盖章) 年 月 日 企业需要提交的申报资料：（请在所提供资料前的□内打√） □《保健食品经营许可申请表》； □《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件； □ 经营场所、仓库平面布置图及相关合法使用证明（房屋所有权证或租赁协议复印件等）； □ 保健食品安全管理制度目录； □ 法定代表人（负责人或业主）身份证复印件，保健食品质量负责人身份证、学历证明复印件； □ 从业人员保健食品安全知识培训记录和健康体检合格证明复印件（直接接触保健食品的）； □ 授权委托他人申报的，应提供授权委托书及身份证复印件； □ 专营的零售企业或批发企业提供所经营品种保健食品生产企业的《生产企业卫生许可证》（或相关批件）、产品批准证书、质量检验报告单、营业执照等复印件（经营品种超过六种以上提供主要经营的六种产品批准证书，六种以下要提供全部产品的批准证书）； □ 需要提供的其他资料。 专营保健食品的批发企业或零售企业填写以下内容（可附页） 序号 产品名称 批准文号 保健功能 供货单位 生产单位 1 2 3 4 5 6 审 查 意 见 现场验收意见： 检查人员签名： 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 年 月 日 审 批 意 见 审批意见： 　机关负责人签名： 年 月 日 许可证编号 陕食健L证字 [201-] 号 保健食品零售企业现场检查评定标准 一、根据《保健食品管理办法》、《保健食品经营企业日常监督检查工作指南》等，特制定本标准。 二、保健食品零售企业现场检查项目共17项，其中关键项目（条款前加“*”）7项，一般项目10 项。 三、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或者否定的评定。凡属不完整、不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。缺陷项目在检查条款后画“×”；合格项目在检查条款后画“√”；合理缺项在检查条款后画“—”。 四、结果评定： 项目 结果 严重缺陷 一般缺陷 0 ≤2 合格 0 ＞2 不合格 ≥1 ≥0 不合格 白河县保健食品零售企业现场检查表 企业名称： 检查时间： 序号 检查内容 评定 *1 企业负责人、企业质量负责人应熟悉国家有关保健食品的法律、法规和所经营的保健食品知识，能够指导消费者合理使用保健食品，且在职在岗。 2 从业人员应经过相关法律法规、管理制度等培训。 3 直接接触保健食品的从业人员应每年进行健康体检。 *4 具有与所经营的品种、数量相适应的经营、贮存等场所，且环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。 5 仓库应具有独立