乳腺癌术后病人标准护理计划.docVIP

乳腺癌术后病人标准护理计划 常见护理诊断/问题： 疼痛 2.清理呼吸道能力低下 3.生活自理能力缺陷 4.出血和皮下积液的危险 5.患肢肿胀 6.患肢活动受限 7.自我形象紊乱的可能 疼痛 相关因素：与手术创伤有关 预期目标：病人情绪稳定，疼痛程度减轻 护理措施： （1）术后48小时内按医嘱适当给予止痛剂，并观察疗效 （2）麻醉消退后予半卧位 健康教育： （1）指导患者调整心态，保持心情舒畅 （2）指导术后患肢活动的注意事项 护理评价： （1）疼痛是否减轻 （2）是否掌握健康教育的内容 清理呼吸道能力低下 相关因素：与术后痰多、刀口疼痛或咳嗽无力有关 预期目标： 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧 3. 护理措施： （1）术后24小时鼓励患者坐起活动 （2）协助病人扣背、咳痰、双手保护切口 （3）密切观察呼吸的变化、有无胸闷、气短、必要时吸氧 （4）观察体温变化，测四次温 （5）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入每日2-4次，湿化呼吸道，促进排痰 4. 健康教育： （1）指导术后咳嗽咳痰的重要性 （2）指导术后正确的咳嗽咳痰技巧 （3）讲解应用雾化注意事项 5. 护理评价： （1）病人术后是否有效的将痰咳出，保持呼吸道通常 （2）病人是否掌握了解健康教育内容 活动自己能力缺陷 相关因素：与手术后活动受限有关 预期目标：病人术后生活能够自理 护理措施： （1）协助病人生活所需，做好晨晚间护理 （2）术后48小时鼓励病人下床活动，活动时保护患者 （3）根据病情做晨晚间护理 健康教育： （1）鼓励患者做力所能及的活动 （2）指导术后患肢活动的注意事项 护理评价： （1）病人术后生活是否自理 （2）病人是否掌握了健康教育内容 出血和皮下积液的危险 相关因素：与手术创伤有关 预期目标：病人术区辅料清洁无渗出 护理措施： （1）术后15-30分钟测BP、P一次 （2）妥善固定负压吸引区，每2小时挤压一次 （3）注意观察引流液的颜色、量和性状 （4）刀口局部用500g沙袋或盐袋压迫24-48小时 健康教育： （1）指导患者调整心态，保持心情舒畅 （2）指导患者术后适当活动 （3）指导患者术后引流的重要性，学会观察引流情况 护理评价： （1）病人术区敷料是否清洁无渗出 （2）健康教育内容是否掌握 患肢肿胀 相关因素：与手术后淋巴回流障碍有关 预期目标：病人患肢无肿胀 护理措施： （1）术后观察患肢弹力绷带包扎是否适宜及末梢循环情况 （2）患肢太高与胸壁呈水平位 （3）静脉输液勿使用患肢血管 （4）术后3日内患肢应制动 健康教育： （1）指导患者学会观察患肢末梢循环情况 （2）指导患者术后正确的活动方法 护理评价： （1）病人患肢是否肿胀 （2）健康教育内容是否掌握 患肢活动受限 相关因素：与手术创伤有关 预期目标：病人患肢活动不受限 护理措施： （1）术后24小时可以开始活动患侧腕部、手指 （2）术后3-5天开始活动患侧肘部 （3）术后7-10天开始逐渐联系爬墙实验等，每日三次，每次5分钟 （4）拆线后应做好患肢手指爬墙逐日增加高度，至上肢举过头顶，在逐步增加关节活动范围 健康教育： （1）术前指导患者手术后有患肢活动受限的可能，减轻患者焦虑情绪 （2）指导患者术后正确活动患肢 护理评价： （1）病人活动是否受限 （2）健康教育内容是否掌握 自我形象紊乱的可能 相关因素：与术后乳房切除影响自我形象有关 预期目标：病人能够主动应对自我形象的变化 护理措施： （1）掌握病人心理状态，经常与病人交谈减轻病人精神负担 （2）介绍疾病知识，认识到手术切除乳房是维护健康的必要性 健康教育： （1）指导患者调整心态，保持心情舒畅 （2）指导患者术后树立战胜疾病的信心 护理评价： （1）病人是否焦虑恐惧，能否正确接受手术所致的乳房外观改变 （2）健康教育内容是否掌握