腹部肿瘤的放疗.pptx

腹盆腔肿瘤的放射治疗蔡 钢2016.02直肠癌胃癌胰腺癌直肠癌概述大肠癌是世界第三位恶性肿瘤大肠癌是中国第三位恶性肿瘤我国直肠癌仍多于结肠癌我国近年来大肠癌的年龄构成发生变化，70岁以上所占比例越来越大可能的病因饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维素油煎炸食品食盐和腌制食品遗传因素疾病因素肠道慢性炎症（如慢性溃疡性结肠炎）息肉腺瘤血吸虫病其他：如缺少体力活动等临床表现早期无明显症状大便性状及习惯改变便血大便形状改变：大便变细、变形大便习惯改变：腹泻、便秘、腹泻便秘交替、排便不尽、排便困难等腹痛和腹部不适腹部肿块肠梗阻、穿孔侵犯周围组织引起症状：压迫神经引起腰骶部酸痛、坠胀感；侵犯阴道引起阴道流血；侵犯前列腺或膀胱出现尿频、尿急、血尿等；侵犯输尿管引起肾积水（腰酸）；压迫髂血管引起下肢水肿晚期可有腹水、肝大、黄疸（肝转移）、贫血、消瘦、水肿、恶病质等诊断症状体征（肛指）实验室检查（血肿瘤指标CEA、大便隐血）辅助检查（肠镜、盆腔CT/MRI、胸部CT、腹部CT、PET/CT等）确诊的金标准——组织病理学诊断直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期PET在术前分期中的价值病理分期目前常用的是美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4 肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯邻近其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N2 有4枚或4枚以上区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移病理分期期别TNM0TisN0M0ⅠT1-2N0M0ⅡT3-4N0M0ⅢT1-4N1-2M0ⅣAny TAny NM1放疗适应症（一）I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术前同步放化疗根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗放疗适应症（二）局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗，根据治疗情况决定是否可以手术远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等放疗技术和范围照射技术：采用三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。CT模拟定位，俯卧位，腹部定位板，也可以采用仰卧位靶区定义：包括原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流照射，包括直肠瘤床、直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、髂外淋巴引流区、腹股沟淋巴引流区直肠癌的靶区勾画注意点基于骨性标志的二位适形，不常规推荐推荐CT定位下的三维适形放疗为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性CT模拟定位时应在肛门处放置标记IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头 （临床研究或复发再程放疗中） MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提肛肌如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精囊腺，子宫CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平） CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔应包括在骶前区范围内如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大（1cm），腹股沟区按区域勾画Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整的直肠系膜和骶前区PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，如有影像引导，可减少至5-7mm，但皮肤应缩进2-5mm