JS-AQ-6 有限空间作业审批表、作业票、确认单.docVIP

进入有限空间危险作业审批表 编号 　 作业单位 　 所属单位 　 设施名称 　 主要危险因素 作业内容 　 填报人员 　 作业人员 　 监护人员 　 采样分析数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员 　 ? ? ? ? 检测结果 检测时间 作业开工时间 年　　月　　日　　时分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 施工负责人意见： 签名： 时间： 安全技术部负责人意见： 签名： 时间： 作业完工 确认人和完工时间 现场完工负责人签名： 年　　月　　日　　时分 本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。 北京燃气集团有限空间作业票 编号NO: 作业班组 设施名称 所属单位 　 　 主要危险源辨识 窒息□ ；中毒□；着火□；爆炸□；交通危害□；高处坠物□；其它： 作业内容 填报人员 　 作业人员 监护人员 　 作业时间 年　　月　　日　　时 分 至 年　　月　　日　　时 分 有限空间作业安全措施准备工作确认 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 确认内容 作业负责人签名 1 作业方案 已进行有限空间危险源辨识 □ 已编制有限空间应急处置预案 □ 作业方案已经交底 □ 2 作业前培训和安全教育 已经明确作业人员的职责 □ 了解有限空间作业危险源 □ 掌握有限空间应急处置预案 □ 会熟练使用防护设备和检测仪器 □ 已经学习《作业指导书》 □ 已经进行安全教育 □ 3 检测仪器配备情况 四合一检测仪 □ 含氧仪 □ 燃气检测仪 □ 其它： □ 4 防护用品及设备配备 穿戴防静电工作服、鞋 □ 送风式防毒面具 □ 消防器材 □ 安全绳 □ 防爆对讲机 □ 防爆风机 □ 防爆工具 □ 5 其它补充措施 所属单位安全管理人员审批意见： 签名： 年　 月　 日 所属单位所级领导审批意见： 签名： 年　 月 日 注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。 有限空间作业现场检测及安全措施确认单 有限空间作业现场检测及安全措施确认单 顺序号： 有限空间作业票编号： 作业点设施名称： 检测项目 氧含量 燃气体积浓度 一氧化碳 其它有毒有害气体 （ ） 现场检测 时间 检测人员 签字 检测指标 19.5%～ 23.5% ＜1% 无 合格 实 际 检 测 结 果 进入前 检测数据 作业过程检测数据 现场安全措施确认： 有限空间出入口畅通，无障碍物 □ 有限空间已充分通风 □ 穿戴防静电工作服、鞋 □ 配戴安全绳 □ 准备消防器材 □ 使用送风式防毒面具 □ 使用防爆风机 □ 使用防爆对讲机 □ 使用防爆工具 □ 其他补充措施 ： 监护人审批意见： 签名： 年 月 日 作业负责人审批意见： 签名： 年 月 日