三级综合医院评审标准实施细则2012版(详细附有法令丶法规版).doc

目录 第一章 坚持医院公益性......................................................... 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........ 1 二、医院内部管理机制科学规范.................................................. 2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................ 4 四、应急管理 ..................................................................7 五、临床医学教育.............................................................. 9 六、科研及其成果推广......................................................... 11 第二章 医院服务.............................................................. 14 一、预约诊疗服务............................................................. 14 二、门诊流程管理............................................................. 15 三、急诊绿色通道管理......................................................... 16 四、住院、转诊、转科服务流程管理............................................. 18 五、基本医疗保障服务管理..................................................... 19 六、患者的合法权益........................................................... 20 七、投诉管理 .................................................................22 八、就诊环境管理............................................................. 24 第三章 患者安全.............................................................. 26 一、确立查对制度，识别患者身份............................................... 26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤......................... 27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误............... 28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求............................... 29 五、特殊药物的管理，提高用药安全............................................. 30 六、临床“危急值”报告制度 ...................................................31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生................................... 32 八、防范与减少患者压疮发生................................................... 32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件............................................. 33 十、患者参与医疗安全......................................................... 34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................ 36 一、质量与安全管理组织....................................................... 36 二、医疗质量管理与持续改进..............................................