先进技术型研究开发助成金-NICT.DOC

様式第１（第７項関係） 高齢者?障害者向け通信?放送サービス充実研究開発助成金交付申請書 平成　　年　　月　　日 　独立行政法人情報通信研究機構　理事長　殿 住所　〒 印氏名 印 （電話番号　　　　－　　　　－　　　　） 高齢者?障害者向け通信?放送サービス充実研究開発助成金交付要綱（以下「高齢者?障害者助成金交付要綱」という。）第７項の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。 　助成金の交付を申請するに当たって、法令及び高齢者?障害者助成金交付要綱の規定に違反する行為を行わないことを確約します。 記 １　助成対象事業の名称及び概要 「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の研究開発」 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　助成対象経費の額　　　　　,　　　　,　　　円 ３　助成金交付申請額　　　　　,　　　　,　　　円（間接経費の申請　有?無） ４　助成対象事業となる研究開発の開始及び完了予定日 平成２２年　月　　日　～　平成　　年３月　　日 ５　連絡先 添付書類 １　助成対象事業総括表 ２　申請者概要説明書 ３　研究開発内容等説明書 ４　助成対象経費等説明書 ５　助成対象経費積算表 ６　イラスト図 ７　他府省を含む他の競争的資金の応募?受入状況 ８　間接経費率計算書 （添付書類１） 助　成　対　象　事　業　総　括　表 １ 会社概要 フリガナ 設立 年 月 会社名 従業員 人 事業内容 資本金 千円 主要株主 　　　　　 ％ 　　　　　 ％ 申請 要件 大企業出資 （有?無） 国等の出資 （有?無） 年 月期 売上 千円 経常 利益 千円 研究 費用 千円 年 月期 千円 千円 千円 ２ 研究開発体制 研究組織 研究者人数 人 外部指導者 ３ 研究開発内容 研究開発の名称 の研究開発 研究開発内容 研究開発成果 新規性（期待される新規事業） 有益性（高齢者等への有益性） 波及性 （新規事業の成長性、又は開発技術の波及性) ４ 研究開発計画 ［研究開発期間］ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 年 度 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度 合 計 内容?目標 助成対象経費 千円 千円 千円 千円 助成金交付申請額 千円 千円 千円 千円 ５ 助成金の必要性等 助成を必要とする理由 助成金以外の資金調達 （事務局記入欄） ［注意］　全体を１頁でまとめること。 （添付書類２－１） 申　請　者　概　要　説　明　書 １ 会社概要 ［売上構成］ 製（商）品名 年間売上高 構成比 千円 千円 その他製（商）品 千円 合 計 千円 １００％ ２ 企業コード （フリガナ） ３ 代表者の氏名 ４ 本社等の所在地 ５ 会社設立日及び上場又は登録日 ６ 取引銀行 ７ 借入金 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 ８ 過去における本制度への申請及び採択の有無 ［注意］全体を１頁でまとめること。 （添付書類２－２） 株　主　等　一　覧　表 １ 株　主 （平成 年 月 日現在） 株 主 氏 名 住 所 持株数 持株比率 備 考 [注意１]　株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載のこと。 [注意２]　株主が法人で筆頭株主の場合は、その株主との関係（連結決算対象等）があれば、 　　　　備考欄にその関係を記載すること。 [注意３]　株主が個人の場合は、備考欄に自社との関係を記載のこと。 ２ 役　員 （平成 年 月 日現在） 役　職　名 氏 名 住 所 備 考 ［注意］ 他社の役員を兼務している場合は、備考欄に会社名及び職名を記載のこと。 （添付書類２－３） 経　営　状　況　表 会社名 （単位：千円） 第 期 年 月 日から 年 月 日 第 期 年 月 日から 年 月 日 第 期 年 月 日から 年 月 日 売上高 Ａ 経常利益 Ｂ 総資本 Ｃ 自己資本 Ｄ 流動資産 Ｅ 流動負債 Ｆ 総資本経常利益率 （Ｂ×１００）／Ｃ ％ ％ ％ 売上高経常利益率 （Ｂ×１００）／Ａ