《特殊人群的抗血小板治疗-1》课件.pptVIP

—北京市继续教育讲座 — 2011-9-15 血小板在动脉血栓形成中的作用 临床应用的 主要抗血小板聚集药物 水杨酸类 （阿司匹林） ADP受体拮抗剂 （氯吡格雷） IIb/IIIa 受体拮抗剂 （欣维宁） 特殊人群 老年（年龄75岁） 低体重 女性 拟行手术及有创操作患者 肾功能不全 抗血小板治疗特殊人群—老年人 治疗决策需个体化 老年人同样从ASA＋氯吡格雷治疗方案中获益 急性期抗血小板药物应酌情减量或不用 ASA＋氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林计量建议每天不超过100mg 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 肝素和低分子肝素用量依据体重给予 避免使用普拉格雷 抗血小板治疗特殊人群—低体重 女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体比男性高50-80% 年龄大于65的高血压病女性，如血压控制满意可给予ASA75mg或100mg隔日一次（2007AHA) 女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加43%，男性仅增加21%（2007AHA) 双重药物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心） 抗血小板治疗特殊人群—女性 拟行择期CABG患者不建议停用ASA，术前氯吡格雷停用至少5天，最好7天 紧急手术患者建议输血小板或止血药物 IABP或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使用，同时严密监测血凝指标 静脉置管无需停药或减量 抗血小板治疗特殊人群— 拟行手术或有创操作者 慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用ASA和/或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg 抗血小板治疗特殊人群—抗凝患者 ASA使用建议 有出血危险因素患者75-100mg 不能耐受或ASA禁忌患者可长期使用氯吡格雷替代 因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代ASA者，应同时给予质子泵抑制剂 高缺血风险 抗血小板治疗策略 ACS+CKD 高出血风险 治疗不规范 抗血小板治疗特殊人群—肾功能不全 GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD 14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者30% 肾功能不全分级： 轻度：CCr 60-89 ml/min （n=7591) 中度：CCr 30–59 ml/min (n=3397) 重度：CCr 30 ml/min (n=786) Heart 2003;89:1003–1008 肾功能不全 ACS n（%） STEMI n（%） NSTEMI/UA n（%） 正常/轻度 7591(64.5%) 3068(65.1%) 4523(64.1%) 中度 3397(28.9%) 1347(28.6%) 2050(29.0%) 重度 786(6.7%) 301(6.4%) 485(6.9%) 中国PCI患者约60%合并CKD ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629 肾功能状态 eGFR（mL/min） 例数（%） 肾功能正常 ≥90 1339（37.4%） 轻度肾功能不全 60 -＜90 1778（49.5%） 中度肾功能不全 30 -＜60 434（12.1%） 重度肾功能不全 ＜30 38（1.0%） 2250例（62.6%）  } * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁） ACS合并CKD患者药物治疗现状： 指南推荐的药物治疗不充分 ACS合并CKD患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。 Heart：2003，89：1003-1008 治疗 ACS 严重肾功能不全 （n=786） 中度肾功能不全 （n=3397） 正常/轻度肾功能不全 （n=7591） 院内药物治疗 ASA 氯吡格雷 ACEI ARBs β阻断剂 利尿剂 他汀 溶栓药 GP IIb/IIIa 91.1% 23.9% 55.7% 6.4% 69.3% 61.6% 33.4% 7.2% 11.3% 92% 29% 61.6% 3.8% 74.3% 47% 42% 13.3% 16% 94% 36.