《CKD伴高血压患者危险因素综合干预 ——聚焦血压管理》.ppt

CKD伴高血压患者危险因素综合干预 ——聚焦血压管理 1 2 从靶器官保护看指南对CKD患者降压药物的坚守 3 从临床困境看CKD患者血压管理模式的方向 从J型曲线看指南中CKD患者降压目标值的变迁 CKD患者中的高血压管理探讨的意义 CKD患者基数庞大，高血压是极常见合并症 降压治疗可改善CKD患者预后 CKD中高血压管理存在指南短板 CKD患者高血压 药物综合管理策略探讨 内容概览 我国拥有广大的CKD患者基数高血压已成为肾衰竭的第三大病因 Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8. 我国CKD患者数量近1.2亿 57.4% 16.4% 10.5% 肾小球疾病 糖尿病 高血压 CKD1 CKD2 CKD3 CKD4-5 肾衰竭病因构成 高血压既是CKD的诱因也是并发症 GFR：肾小球滤过率 KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290. 随CKD进展，几乎所有患者均受高血压所累 Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7. GFR（mL/min/1.73m2） CKD各期高血压*患病率 1期 2期 3期 4-5期 *高血压定义：130/80mmHg 超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病 Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. 血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益 Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. 一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人， 中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系 血压与死亡风险的 理想J型曲线仍在探讨中 指南对CKD中血压靶目标的“放松” 是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏 高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进 2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围 130/80mmHg 140/90mmHg 无可靠循证证据支持这一目标值 降压治疗J型曲线现象日益受到关注 CKD中高血压管理循证指南并不能完全满足临床需求 指南试图统一CKD中高血压药物管理策略 临床上CKD各分期有不同的血压表现、临床特征 CKD高血压的综合管理= 基于循证的个体化管理 内容概览 CKD患者高血压药物综合管理策略探讨 早期药物选择关键：心肾综合保护 晚期药物选择关键：药物综合干预 终末期药物选择关键：策略综合制订 CKD患者中的 高血压管理探讨的意义 血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键 Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. 尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱 与120/80mmHg相比的死亡风险 一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人， 中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系 CKD晚期血压较难控制的事实也提示，CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期 De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7. CKD分期 高血压患病率（%） 黑：顽固性高血压 灰：假性顽固性高血压 降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性 Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31. 152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg 3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者， 随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响 强化降压并不能 进一步延缓肾病进展（P=NS） 尽早选择有肾保