SIMV模式新观念.docVIP

世上真的有“万能良药”？---关于SIMV模式的思考（转载） 发表者： HYPERLINK /doctor/DE4r0eJWGqZNZNSRvQPH1uS3qrtB-fTr.htm 闫小龙 8717人已访问 SIMV的理解一、起个好名字，真的很重要----SIMV的工作原理 SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMV模式的工作原理。 Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（trigger window）的概念。 HYPERLINK / 第四军医大学唐都医院胸腔外科闫小龙 典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。具体的机制可以看下面这幅图： 触发窗是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒（4*90%）。 Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由SIMV+PSV这样的组合。 举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。 假如吸气流速设在100L/min，在恒定吸气流速的条件下，患者得到500ml的潮气量仅需0.3秒钟，假设呼吸频率20次/分，呼气时间可以达到2.7秒（不考虑吸气暂停），对于合并有高水平PEEPi的 HYPERLINK /jibing/manzhufei.htm \t _blank COPD病人来说，这样的呼气时间也许是必需的，可以减轻动态充气，改善呼吸状态。Conners曾经作过研究，把 HYPERLINK /jibing/manzhufei.htm \t _blank COPD病人的吸气流速从40L/min提高到100L/min，氧合、死腔、顺应性等指标均有好转。 但这样做有一个很重要的前提，就是气道压力必须在可接受的范围内，过高的吸气流速往往会造成气道压力明显升高，从而引发相关的不良反应。 流速设置是指在VSIMV的控制通气相吧？和一般定容通气的设置原则是一样的，恒定吸气流速的情况下，60L/mi