入院评估模版(1).doc

PAGE PAGE 1 入院患者护理评估表 科别 血透 床号 136 住院号 016307 一般资料 姓名：黄琼 性别：□男 eq \o\ac(□,√)女 年龄：51岁 民族： 汉 籍贯： 四川 住址：广东省珠海市外伶仃岛 联系电话： 入院时间： 2014-8-10 入院诊断： 2型糖尿病 糖尿病肾病 肾病综合征 入院类型：□门诊 □急诊 eq \o\ac(□,√)转入（转出科室 ） 肾内科 入院方式：□步行 □扶行 eq \o\ac(□,√)轮椅 □平车 □担架 □其他 资料来源： eq \o\ac(□,√)患者 □家属 □其他 可靠程度： eq \o\ac(□,√)可靠 □基本可靠 □不可靠 记录时间： 2014-8-10 健康史 主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透2月，双下肢水肿半年余，气促，胸闷，四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼。 现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。2014-6-03查肌酐>600umol/L ，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，近1周上述症状加重，自我感觉气促，胸闷，四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素21.5mmol/L 肌酐866umol/L 血钾6.2mmol/L HGB 70g/L 。 患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便量约100-150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。 14年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖24mmol/L，低时2mmol/L。2013年因血糖高住院，否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。 日常生活状况 膳食种类： eq \o\ac(□,√)普食 □半流 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗膳食 进食方式： eq \o\ac(□,√)正常 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他 食欲：□正常 □增加 □亢进 eq \o\ac(□,√)下降 □厌食 排尿：□正常 □失禁 □排尿困难 □尿潴留 □留置尿管