危急值管理PDCA.docVIP

附件3 附件3 针对2017年8月2日至8月4日等级医院评审时，我院危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在评审过程中专家组提出问题如下：1.院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不一致;2.危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新；3.危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率45%）；4.危急值处置后效果追踪不及时等。危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果 。它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下： 评审工作结束后，我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。 持续改进小组名单 构成 姓 名 职 责 组长 张宏伟 负责项目整体协调 副组长 秦丽 协助组长进行项目的日常推进 协调员 陈宏 指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。 成员 赵华 收集资料，会议记录，并进行检查反馈 张毅 参与改进，并进行检查反馈 师永芳 参与改进，并进行检查反馈 弓素青 参与改进 李桂云 参与改进 刘宏斌 参与改进 闫爱忠 参与改进 张新义 参与改进 王秀兰 参与改进 二、现状调查： (一）、共抽查出院病历10份。 1.总体存在问题： 问题 检验科登记不全 护士 未登记 护士登记不全 医生病程未记录 有记录无分析、处理 有处理无转归 病程记录 无明确标识 例数 0 2 4 0 3 2 6 比例 0 20% 40% 0 30% 20% 60% 2.针对科室问题分析： 科室 内一 内二 内三 外一 外二 妇产 儿科 总份数 2 2 1 2 1 1 1 护士未登记 1 0 0 0 0 1 0 护士登记不全 1 2 0 1 0 0 0 医生未记录 0 0 0 0 0 0 0 无转归 1 1 0 0 0 0 0 无明确标识 0 0 1 2 1 1 1 （二）、现场提问医务人员9人。 科室 检验科 内一科 外二科 提问人数 3 3 3 回答正确 2 1 1 确定目标值 1.医技科室危急值报告率100% 2.护理站登记率100%； 3.医务人员知晓率100%； 4.危急值病程记录明确标识率100%； 5.危急值病程记录及时分析、追踪率100%。 四、针对问题做根因分析 五、对策拟定 序号 问题 对策 责任部门 地点 执行时间 1 医务人员责任心不强或对危急值的意义和重要性认识不足 增加医务人员责任心，提高医务人员对危急值重要性的认识 医务科 五楼会议室 2017.08-2017.10 2 制度不完善、更新不及时 根据临床指南、临床需求结合医院实际修订制度 医疗质量管理委员会 四楼会议室 2017.08 3 医院信息化建设不健全 逐步完善信息化，使系统自动识别危急值，并作出提醒 信息科 信息中心 2017.08-2017.10 4 临床医生少，责任不明确 危急值报告具体落实到人，接报告护士依次为（主班护士/值班护士/护士长）），确认医生依次为（主管医生/值班医生/科主任） 医务科 各临床科室 2017.08 5 医务人员知晓率低 对制度、流程、职责等加强培训、考核 医务科 护理部 五楼会议室 2017.08-2017.10 六、活动计划实施表 活动项目 8 月 9 月 10 月 责任人 第1周 第2周 第3周 第4周 第1周 第2周 第3周 第4周 第1周 第2周 第3周 第4周 启动持续改进小组 8.11 张宏伟 修订制度、流程 8.11 张宏伟 现状调查 SHAPE \* MERGEFORMAT 8.14 秦丽 要因分析 8.15 张宏伟 确定主题 8.15 张宏伟 对策拟定 8.15 张宏伟 培训 秦丽 督导检查 秦丽 效果确认 陈宏 标准化 张宏伟 资料整理 秦丽