研究开发型企业向事务所入居申込书-久留米リサーチパーク.DOC

- PAGE 1 - 企 業 育 成 支 援 施 設 入 居 申 込 書 平成　　 年　　 月　　 日 株式会社久留米リサーチ?パーク 代表取締役社長　石丸　茂夫　殿 （申請者） 住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会　　社　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者役職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者役職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL　：　 FAX　： e-mail： URL　： 　貴社の企業育成支援施設（施設名 ： 福岡バイオファクトリー ）に入居したいので、下記のとおり　申し込みます。 １．入居申請者（研究?開発?製造担当）の概要 氏　　名　?　生年月日 勤務先（所属）住所?連絡先 氏　名 生年月日　　　年　　　月　　　日生（　　才） TEL 略歴（最終学歴，職歴等） 入居理由 入　居 希望室 第１希望 　 第２希望 入居期間 入居予定期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日 ２．会社概要 会 社 名 資 本 金 万円 従業員数 　社員 （　　 ）名 パート等（　　 ）名　 年間売上高 万円（又は計画） 会社設立 年 　 月 　 日 今後に会社設立予定の場合 　　　　　　予定代表者名： 　　　　　　予定会社名　： 　　　　　　設立予定時期 :　　　　年　　　月 施設に入居する経営?研究開発スタッフ 氏名（年齢） 役職名等 主な学職歴?職能等 これまでの事業内容及び実績 インキュベーション室で行う事業内容 導入予定の　設備?機器 ３．当面５年間の事業計画 年度 研究開発計画 事業化計画 資金調達計画 初年度 (　　年) ２年目 (　　年) ３年目 (　　年) ４年目 (　　年) ５年目 (　　年) ４．事業化に必要な知的財産権等 区　　　分 内　　　　　　　　　　　　　訳 本人に帰属するもの （主なものを列記して下さい） 他者に帰属するもの （主なものを列記して下さい） 入居後の権利化の予定 ５．開発する製品または技術内容（必要に応じて資料を添付して下さい） ６．ターゲットとする市場（市場規模、市場の成長性等） ７．事業の見通し（競争優位性，収益性，他社とのアライアンス等） ８．資金調達について（当面の研究開発費，運転資金等の見通し） ９．(株)久留米リサーチ?パークに期待する支援の内容及び入居に当たっての要望 １０．地域への貢献についてのお考え １１．就業状況等 就業時間　　　　　　　午前　　　　：　　　　～ 午後　　　　： 残業の程度 休日 駐車希望台数 〇提出書類 ?企業育成支援施設入居申込書（＊本書） ?法人登記簿謄本、法人又は個人の印鑑証明 ?最近２期分の決算書（事業報告、賃貸対照表、損益計算書等） ?会社案内（履歴?経緯等） ?商品説明書（パンフレット等） ?環境保全対策書（必要に応じて作成） ?その他(株)久留米リサーチ?パークが必要と認める書類。 ※　当申込書によりご提供頂いた個人情報は、企業育成支援施設入居等審査委員会以外には使用 いたしません。