建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表.DOCVIP

建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表 工 程 概 况 工程名称 合同造价(万元) 工程地点 建筑面积(㎡) 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 安全文明施工 创建目标 建 设 单 位 单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 监 理 单 位 单位名称 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目 总监 姓 名 联系电话 执业资格 证书 总监 代表 姓 名 联系电话 执业资格 证书 安全监理工程师 姓 名 执业资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 地 址 联系电话 安全生产许可证 编号 资质证书编号 资质等级 法定代表人 安全生产考核 证书编号 企业技术负责人 安全生产考核 证书编号 企业分管安全 负责人 姓名 联系电话 安全生产考核证书编号 项目 负责 人 姓 名 联系电话 资格等级 证书号 安全生产考核 证书编号 项目技术负责人 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安全生产考核 证书编号 安全员个数请依照国家法律法规按照建筑面积或造价足额配置 类别 措施审查资料内容 审查情况 建设单位应提供如下资料 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明 监理单位资料 项目安全生产监理规划及实施细则 建设单位应提供的施工单位 (项目部）资料 . 、 项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书 经施工单位相关人员编制、审核、审批后总监审批的专项安全施工方案（方案报审表请加盖参建单位公章） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.现场平面布局图（含起重设备） 建设单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： （盖章） 总监理工程师： 年 月 日 施工总承包单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 安全监督机构意见： 审查人： 年 月 日 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工 程 清 单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 危险性较大的分部分项工程清单 分部分项工程 内 容 具体部位及预计实施时间 一、基坑支护 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 □ 开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 二、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 □承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。 □ 采用起重机械进行安装的工程。 □ 起重机械安装和拆卸工程。 四、脚手架工程 □ 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。 □ 附着式升降脚手架工程。 □悬挑式脚手架工程。 □高处作业吊篮。 □ 卸料平台、操作平台工程。 □ 异型脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 六、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。 七、其 他 □ 建筑幕墙安装工程。 □ 钢结构、网架和索膜结构安装工程。 □