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内科学(第七版)内分泌系统疾病第六章 尿崩症 第六章 尿崩症 尿崩症(diabetes insipidus，DI)是指精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)又称抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢I生尿崩症)，或。肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2：1。本文着重介绍中枢性尿崩症。 【病因和发病机制】 中枢性尿崩症是由于多种原因影响了AVP的合成、转运、储存及释放所致，可分为继发性、特发性、和遗传性尿崩症。 (一)继发性尿崩症 约50％患者为下丘脑神经垂体部位的肿瘤，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白斑病等所引起。10％由头部创伤所致(严重脑外伤、垂体下丘脑部位的手术)。此外，少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病(脑膜炎、结核、梅毒)、Langerhans组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等影响该部位时均可引起尿崩症。任何破坏下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部位的病变，常可引起永久性尿崩症；若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体，可引起暂时j生尿崩症。 (二)特发性尿崩症 约占30％不等，临床找不到任何病因，部分患者尸解时发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失，这种退行性病变的原因未明，近年有报告患者血中存在下丘脑室旁核神经核团抗体，即针对AVP合成细胞的自身抗体，并常伴有肾上腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体。 (三)遗传性尿崩症 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，由AVP-神经垂体素运载蛋白(AVP-NPⅡ)编码区多种多样的基因突变所致。突变引起NPⅡ蛋白质二级结构破坏，继而影响前体蛋白的水解、AVP与NPⅡ的结合以及AVP-NPⅡ复合物在细胞内的转运和加工过程。而且，异常的AVP-NPⅡ前体的积聚对神经元具有细胞毒性作用，从而引起下丘脑合成AVP神经细胞的减少。此外，还可出现一种X连锁隐性遗传的类型，由胎盘产生的N末端氨基肽酶使其AVP代谢加速，导致AVP缺乏，其症状在妊娠期出现，常于分娩后数周缓解，故称为妊娠性尿崩症。 此外，本症可以是DIDMO AD(diabetes insipidtls—diabetes mellitus—opticatrophv-deafness)综合征(可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，又称为Wolfram综合征)的一部分，为常染色体隐性遗传，但极为罕见。 根据AVP缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症。 【临床表现】 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达5～10L，最多不超过18L，但也有报道达40L／d者。尿比重常在1．005以下，尿渗透压常为50～200mOsm／L，尿色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2．5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1．010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mOsm／L，称为部分性尿崩症。 由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时，口渴感消失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现高钠血症，表现为极度软弱、发热、精神症状、谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。当尿崩症合并腺垂体功能不全 时，尿崩症症状反而会减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。长期多尿可导致膀胱容量增大，因此排尿次数相应有所减少。 继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。 【诊断与鉴别诊断】 (一)典型尿崩症的诊断依据 对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。其依据是：①尿量多，一般4～10L／d；②低渗尿，尿渗透压lt;血浆渗透压，一般低于200mOsm／L，尿比重多在1．005以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9％以上；④加压素(AVP)或去氨加压素(DDAVP)治疗有明显效果。 (二)诊断方法如下 1．禁水-加压素试验 比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化。禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时