呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎的抗感染治疗策略.PPT

新的ATS指南简介 该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗。 尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAP、VAP和HCAP患者影响的结果进行评估。 治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。 05年ATS指南与96年指南及JRS指南的比较 HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而 需要插管其处理与VAP相似。 HCAP:下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 05年ATS指南与96年指南及JRS指南的比较 病人分组由原来3组变为2组 无多重耐药(MDR)已知危险因素、早发、任何严重程度的患者 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者 05年ATS指南与96年指南及JRS指南的比较 05年ATS若干新的观点: 病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h内没有更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。 早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。 取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应考虑降阶梯治疗。 已接受初始适当治疗的、非复杂性HAP、VAP或HCAP，有良好治疗效果且证明为非发酵革兰氏阴性菌感染者推荐短程治疗（7-8天）。 新增加治疗效果评估和处理。 多重耐药(MDR)病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。 引起HAP/VAP最常见的MDR革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP和HCAP患者和所有重症感染患者 HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量 凡疑诊VAP度应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染（等级II）。 如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂片是否发现细菌（等级II）。 病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用（等级I）。 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生素治疗不及定量培养可靠（等级I）。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（等级II）。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（等级II）。 HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（等级II）。 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（等级II）。 延误最初适当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地情况（等级II）。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 不适当的治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素之一，耐药菌通常是与不适当治疗有关的病原菌（等级II）。 为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应尽量使用不同类别的抗生素，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类抗生素可能发生耐药倾向（等级III）。 经验性治疗需要使