医疗资料查询申请表-cgmhorgtw.DOC

醫療資料查詢申請表（第一頁） 申請部門與資料使用及保護病患隱私聲明 一、醫療資料申請目的： □研究需求 （請續確認下述選項） □教學需求 1.研究案號：□CMRP □NMRP □HMRP □其他_________ 2.是否經人體試驗倫理委員會核准：□是（IRB案號： ），請檢附同意函 □否（原因：□尚未送審 □無發表需要 □其他______） 【研究涉及人體試驗或採集人體檢體，未來如欲發表成果，應先經人體試驗倫理委員會審核通過方可執行。】 二、科別：　　　　　　　　　　　　 申請資料範圍：□限本人診治 □同科別 □跨科別_____________ □同院區□其他________（若涉及其他院區，請洽該院區合作醫師向該院區提出申請） 三、研究主題、研究目的、研究設計及內容大綱（無研究案號者，須另檢附研究計畫摘要）： 四、查詢疾病（或手術）名稱： 五、查詢特定影像（攝影）之名稱： 六、查詢資料期間：　　年　　月至　　年　　月 所需資料型態：□raw data □統計資料（如：發生率、死亡率等，請說明： ） 所需資料內容：□病歷號 □病患姓名 □性別 □年齡 □住出院日期 □科別 □診斷碼 □處置碼 □腫瘤碼 □主治醫師 □其他（請說明： ） 七、需要日期：　　年　　月至　　年　　月 對於申請之資料檔案申請人聲明恪遵下列各事項： 遵守「電腦處理個人資料保護法」及相關法令之規定。 在使用資料或發表時，不因任何理由侵犯個人隱私權及洩漏醫院之業務機密，亦不作為營利之目的及用途。 資料檔案僅提供給共同參與之研究人員，且負責監督其遵守本資料庫使用之相關規定，本人並願意擔負連帶保證責任。 遵守資料僅灌裝於必要之工作電腦機台，且不以任何方式將資料檔案提供給參與本研究以外之他人使用。 使用本資料僅限於本計畫相關之研究，如違反所有相關法令及規定所致一切後果，由申請人負全部責任。 此致 長庚紀念醫院 申請人簽名： 科系主任：　　　　　 　　　科主任：　　 　 長庚紀念醫院　A917　A4X100張　94.12 醫療資料查詢申請表（第二頁） 審核部門：醫研部（研究需求） 審核意見： 一、□申請資料不完整請補件（ ） 二、□其他： 　　　　　　　　主管： 經辦： 會簽部門 審核結論： 一、□申請之醫療資料涉及　　　　科請敬會　　　　　 二、□准予申請 　　□申請之醫療資料與研究主題不符，不准申請。 三、□其他　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　主任： 審核部門：醫教會（教學需求） 審核意見： 一、□申請之醫療資料涉及　　　　科請敬會　　　　　 二、□請提醫教委員會討論 三、□其他： 　　　　　　　　　　　　主席： 會簽部門 審核結論： 一、□准予申請 　　□申請之醫療資料與研究主題不符，不准申請。 二、□其他　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　主席： 疾病分類編碼 主管： 主辦： 執行回覆 預計完成日期 實際完成日期 長庚紀念醫院　A917　A4X100張　94.12 表單名稱：「醫療資料查詢申請表」 表單編號：A917 使用時機 醫師為教學研究需要使用病歷資料時提出申請 使用人員 醫師 主要功能 申請人欲查詢特定疾病或手術之病歷號。 申請人欲查詢特定影像之病歷號。 申請人欲查詢特定病患之病歷資料。 完成期限 視查詢條件複雜程度設定預訂完成日期 記 錄 方 式 與 內 容 §使用方法： 依「病歷管理作業準則」規定提出申請，申請人需填寫申請目的、申請資料範圍、研究主題、研究目的、研究設計、研究方法，註明欲查詢之疾病、手術、影像（或疾病代碼），說明篩選條件、期間、所需資料型態及內容等，並簽署切結聲明保護病患隱私。 申請單共一式二份，經呈科、科系主任核簽後，研究需求申請案送醫研部主任，教學需求申請案送醫教會主席審查研究主題與查詢內容適切性。 經審核通過後，送院區病歷課之疾病分類人員依查詢內容編訂疾病分類碼並註明預訂完成日期，一份送回原申請人。 疾病分類人員由疾病分類歷史檔案篩選符合申請條件之個案明細，並將結果送原申請人；如申請條件複雜，無法只以疾病分類歷史檔案取得資訊，則會資訊管理部協助，資訊管理部將結果送疾病分類組轉原申請人。 §欄