中医内科学 第九版 呕吐.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT5 呕 吐 【定义】 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为“呕吐”。呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本节辨证论治。另如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、代谢紊乱以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。 【病因病机】 病因 外邪犯胃 风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出；均可发生呕吐。但由于季节不同，感受的病邪亦不同。如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。 饮食不节 或饮食无制，饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢：或进食馊腐小沽，或误食异物、毒物等，致消浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；或饮食不节，睥胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中饮邪上逆，则发生呕吐。 情志失调 情志抑郁，忧思恼怒，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。 《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪’所以作呕。”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。 素体脾胃虚弱 先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。 上述诸因素，既可单独致病，亦常错杂为患，其中饮食所伤又为诸因之首。 病机 导致呕吐的病因虽多，但其基本病机为胃失和降，胃气上逆。胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。正如《圣济总录·呕吐门》所说：“呕吐者，胃气上而不下也。” 呕吐的病变脏腑在胃，与肝脾三脏关系密切。胃为仓廪之官，主受纳水谷，以和降为顺，若邪气侵扰，胃虚不降则上逆为吐，故其病位在胃。脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。 呕吐的病理性质有虚实之分。有邪者属实，无邪者属虚，虚实可互为转化与兼夹。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实；脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虚可以相互转化。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。 【诊查要点】 诊断依据 下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。 急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。 常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。或具有传染性。 病证鉴别 呕吐与反胃 呕吐与反胃同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现’反胃是脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化而致。以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化’吐后转舒为特征。大多起瘸缓慢，病情反复，可伴有形体消瘦、而色少华、神倦乏力等症。呕吐有虚实之不同，实证呕吐为邪气犯胃所致，多起病急，食入即吐，或不食亦吐；虚证呕吐属胃虚失和，多时吐时止，无一定规律，或千呕恶心，但多吐出当日之食物。由此看出，反胃属呕吐的一种特殊类型。 呕吐与呃逆 两者都有胃气上逆的病机。呕吐以胃失和降，胃气上逆为病机要点，以胃内容物从口而出为特点。呃逆则以胃气上逆动膈为病机要点，以气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制为临床特点。 【辨证论治】 治疗原则 呕吐以和胃降逆止呕为基本治法，但尚需结合标本虚实进行辨治。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别以益气、温阳、养阴之法，以求正复胃和呕止之功。如属虚实夹杂者，应适当兼顾治之。在辨证基础上，辅以和胃降逆之品，以止呕治标，提高疗效。 证治分类 外邪犯胃证 症状：突然呕吐，频频泛恶，胸脘满闷，或心中懊恼，伴有恶寒发热，头身疼痛，苔白腻，脉濡。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。 治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。 临证加减：病轻者，可用成药藿香正气丸吞服；若夹有宿食积滞，脘胀嗳腐著者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀；表邪甚，恶寒肢楚者，加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力；若值夏令，感受暑湿，而有身热心烦者，去苏叶、生姜，