乡镇医院放射科医疗不良事 件报告表.docVIP

PAGE PAGE 1 放射科不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1.姓名： 2.年龄： 岁/月 3.性别：□ 男□ 女 4.影像号： 5.临床诊断： 6.诊疗时间： 7.在场相关人员: B．不良事件情况 8．事件发生场所： ? DR室 ? 透视室 ? 阅片室 ? 其它: 9．不良后果：?无 ? 有 （请写出） ； C．不良事件类别 ? 一般事件 ? 重大事件 ? 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 ? 检查信息传递错误，医师诊断漏诊 ? 方法/技术错误：技师错照患者、部位错照、位置方向错误 ? 医疗设备事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 ? 导管操作事件：增强扫描时导管渗漏、脱漏、断裂等 ? 医疗技术检查事件：检查人员无资质，上级医师未及时审核造成迟报、漏报、错误等事件 ? 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 其它事件：非上列之异常事件。 知情同意事件：如知情告知不准确、未行止情告知、未告知先签字同意、未行签字同意等。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 D．不良事件等级 □ Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析 立即通知 的人员 医 护 技 行政后勤 家属或其他 可能相关因素 个人疏忽 设备设施不良 耗材药品不良 作业流程不良 工作环境不良 立即采取的措施： 事件处理情况： □ 良好 □ 一般 □ 欠佳 □ 后续处理 □ 其它： F. 不良事件评价 主管部门意见陈述: G．持续改进措施 H.选择性填写 报告人： 医师? 技师? 护士? 其他?　 当事人类别： 本院? 进修生? 研究生? 学生? 不详? 职称： 高级? 中级? 初级? 士级? 报告人签名：　 联系地址: 联系电话： Email： 1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。 注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。