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Page 1 ARDS的护理查房 ARDS患者的护理查房 左靓 简要病史： 佟正德，男，75岁 2017年3月21日因“呼吸困难进行性加重”由血栓二科平车转入我科，来时一般情况差，查体：P108次/分、R28 /分、BP180 /120 mmhg、HR 108/分，心律齐，肺部叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，可闻及呼气相哮鸣音及湿罗音，浅昏迷状态，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，对光反射存在。 目前诊断： 1、ARDS 2、脑梗死急性期 3、肺部感染并胸腔积液 4、多脏器功能障碍 5、乙肝携带者 Page 2 内容提要 Whipple 手术 例分析 术后护理 一 二 三 一、ARDS概念及病因 二、ARDS的发病机制 三、诊断及临床表现 五、监测与护理要点 四、ARDS的治疗 ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。 需要说明的几个问题： 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 急性而非成人：adult acute，急性能反映ARDS起病的过程。 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）与ARDS是连续的病理 生理过程。有助于早期识别和早期处理。 ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。 一、概念及病因 Page 3 （一）概念 直接肺损伤因素： （二）病因 Page 4 间接肺损伤因素： ①误吸； ②弥漫性肺部感染； ③肺钝挫伤； ④溺水； ⑤肺栓塞； ⑥放射性肺损伤。 ①严重感染及感染性休克； ②严重的非胸部创伤； ③急诊复苏导致高灌注状态； ④大面积烧伤； ⑤急性重症胰腺炎； ⑥严重中枢性损伤。 一、概念及病因 Page 5 中国的两个回顾性调查表明，感染是ARDS最常见的原因。 单纯菌血症引起的ARDS的发病率仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合征合并ARDS可高达35%~45% 一、概念及病因 Page 6 肺泡实变 弥漫性肺泡 纤维化 ALI ARDS 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 二、发病机制 Page 7 炎性免疫反应 直接或间接损伤 中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放 炎性介质释放 毛细血管通透性增加 肺血管损伤 微血栓形成 肺血管收缩 小气道管径变小 低氧血症 二、发病机制 三、诊断及临床表现 Page 8 1994年欧美ARDS的诊断标准 起病 氧合状况 胸部X线 肺毛细血管楔压 （PCWP） ALI 急性 起病 Pao2/Fio2 ≤300mmHg 双肺 浸润阴影 ≤18mmHg或临床除外心源性肺水肿 ARDS 同ALI Pao2/Fio2 ≤200mmHg 同ALI 同ALI 发病迅速 呼吸窘迫： 呼吸增快，呼吸困难， “三凹症” 难以纠正的低氧血症： 烦躁不安、心率增速、口唇及指甲发绀 肺部体征： 双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音； Page 9 （一）症状与体征 三、诊断及临床表现 影像： 双肺纹理增强、肺水肿，“白肺” 检验： 白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多 血气： 氧合指数≤200mmHg Page 10 （二）影像与检验 三、诊断及临床表现 Page 11 ARDS 患者胸片显示“白肺” 三、诊断及临床表现 Page 12 四、治疗 1、原发病治疗 2、呼吸支持： 改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气 3、消除肺水肿： 控制摄入量、利尿、输入血浆、白蛋白，抗继发性肺损伤 4、防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF 5、特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合 护理诊断？ 1 2 3 4 5 …… Page 13 五、监测与护理要点 （一）监测要点 2、意识状态 3、血压、心率 尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低 1、呼吸频率及形态 早期：兴奋、焦虑 意识模糊、嗜睡 早期：呼吸费力、呼吸频率增快 呼吸窘迫，呼吸频率越 来越快，三凹征明显 Page 14 5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 7、药物 4、尿量： 五、监测与护理要点 （一）监测要点 心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状 早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水 6、液体平衡: 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应 Page 15 （二）护理要点 1、呼吸道的护理 保持呼吸道通畅