抗凝治疗协议-2018.07.24.pptVIP

药师与医师抗凝治疗协议推荐文本（摘自粤药会[2017]15号文件*附件） 华法林钠 3 mg片（Marevan 玛尔维）市场部 2018年7月24日 *：/notification/1009.html 文件起草专家组 2 顾问： 葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院 主任药师 执笔： 徐 航 南京大学医学院附属鼓楼医院 副主任药师 杨 敏 广东省人民医院 主任药师 成员：（广东省各三级甲等医院主任药师及副主任药师） 常惠礼 陈 杰 陈 孝 陈吉生 陈文瑛 丁少波 何光明 何艳玲 黄红兵 劳海燕 黎曙霞 黎月玲 李 健 李国豪 李澎灏 李庆南 林 华 林壮民 刘 韬 刘世霆 卢结文 邱凯锋 司徒冰 唐洪梅 陶 玲 田 琳 王 燕 王 勇 王 勇 王若伦 魏 理 吴 琳 吴建龙 伍俊妍 吴晓松 吴新荣 谢守霞 严鹏科 叶丽卡 尹一子 曾英彤 张永明 郑锦坤 郑志华 钟劲松 目录 3 协议一 心胸外科心血管术后抗凝治疗方案 一、瓣膜手术 二、先天性心脏病手术 协议二 华法林抗凝治疗剂量调整方案 一、基因给药 二、常规给药 三、长期瓣膜疾病、恶液质患者 四、住院患者 五、门诊患者 六、华法林抗凝过量的处理 附：临床药师参与抗凝门诊参考案例 华法林钠3 mg片（Marevan 玛尔维）简介 协议一 心胸外科心血管术后抗凝治疗方案 一、瓣膜手术 二、先天性心脏病手术 4 一、瓣膜手术 5 一、瓣膜手术 患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR 值达到目标值。 1.药物选择 LMWH, 个别病人可使用磺达肝癸钠 2.药物剂量 LMWH 0.4 ml 皮下注射 q12h（对于85Kg 的患者，可增加到0.6ml q12h） 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射qd 3.注意事项 ①对于使用LMWH 的患者应监测血小板计数，明显降低者（正常值的30%-50%）立即停用。给药前或初始治疗后24 小时进行1 次监测，治疗期间一周监测2次。 ②CrCl20 mL/min 的患者禁用磺达肝癸钠。 肝素桥 6 一、瓣膜手术 手术类型 方案 INR 范围 生物瓣置换 AVR 华法林使用3个月 2.0-3.0 MVR、BVR TVR 华法林使用3个月后改为阿司匹林75-100 mg qd 机械瓣置换 AVR 终身服用华法林 1.8-2.5 MVR、BVR 2.0-3.0 TVR 2.5-3.5 瓣环植入 华法林使用3个月 1.8-2.5 口服抗凝剂 7 二、先天性心脏病手术 合并有瓣膜、瓣环的患者详见瓣膜手术 房室缺封堵术患者应用阿司匹林100 mg/天 Fontan 手术等血流缓慢的患者，应用阿司匹林100 mg/天 8 协议二 华法林抗凝治疗剂量调整方案 一、基因给药 二、常规给药 三、长期瓣膜疾病、恶液质患者治疗原则 四、住院患者华法林治疗方案 五、门诊患者华法林治疗方案 六、华法林抗凝过量的处理 9 一、基因给药（本方案基于基因检测报告） 首次剂量： 根据《基因检测报告》结果建议的初始剂量给药 生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则 二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者采取就高原则 举例：《基因检测报告》结果建议的初始剂量为3-4 mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3 mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75 mg。 维持剂量： 一般情况下，24 h 后自第二剂开始按《基因检测报告》推荐剂量，采用就近原则服用 维持剂量服用2 剂后，每日监测PT/INR，根据INR 值调整剂量 举例：《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.15 mg，则患者实际应服用3 mg，2日后根据INR值进行调整；《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.65 mg，则患者实际应服用3.75 mg，2日后根据INR值进行调整。 10 二、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者） 首次剂量： 体重≤70kg 的患者，服用3 mg/日 体重＞70kg 的患者，服用4.5 mg /日 恶液质患者，服用1.5 mg/日 维持剂量： 一般情况下，24 h 后（第2 剂）仍按首次剂量给药，每日监测PT/INR 自48 h（第3剂）起根据PT/INR值调整剂量 基因多态性只能解释30％～60％的华法林个体差异。还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。 11 三、长期瓣膜疾病、恶液质患者治疗原则 原则：剂量宜少不宜多 12 四、住院患者华法林治疗方案 住院病人华法林初始治疗方案调整表 天数 病人情况 华法林剂量 1 曾经使用过华法林进行治疗且近期健康状况无变化 如果INR 在目标范围之内，重新使用之前的剂量 无高危情况 3-4.5 mg