失血性休克的液体需求原则与不同液体的选择意义.docVIP

失血性休克的液体需求原则与不同液体的选择意义 随着对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率。 一、临床上失血量的判断 1. 视觉判断：即靠肉眼观察出血量的多少。 2. 根据血压和心率变化判断：（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过10mmHg，常提示血容量减少10%，这项指标较CVP更敏感。 3. 低血容量程度： 估计失血量（%） 收缩压kPa（mmHg） 脉率（次/min） 15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 40 8.0（60） 速、弱 4. 中心静脉压（CVP）：（1）70kg成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降至7cmH2O。 5. 血细胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。 6. 骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量： 骨盆骨折1500-2000ml；髂骨骨折500-1000ml；股骨骨折800-1200ml；胫骨骨折350-500ml；肱骨骨折200-500ml；尺桡骨骨折300ml；单根肋骨骨折100-150ml。 7. X线片估计失血量： 一侧肋膈角消失500ml；一侧上界达肺门水平500-1000ml；一侧胸腔顶部1500-2000ml。 二、液体需求原则 1. 首先要树立扩容第一、输血第二观念； 2. 治疗时机越早越好。能在低血容量早期阶段就及时有效地开始容量治疗，成功的机会将大大提高； 3. 对出血未控制前限制补液（休克有逆转），把MAP控制在50-60mmHg内，一旦出血控制，应立即开始积极液体复苏； 4. 尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受要比低血容量好得多； 5. 在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%； 6. 输晶体液与输胶体液比单输晶体液好； 7. 对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kg·h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血压回升可再减至10-15ml (kg·h)或5-10ml/(kg·h)维持； 8. 不能丢多少补多少，而是需多少补多少； 9. 液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。有人观察休克后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是动脉压、尿量和静脉压，而是心脏指数（CI）4.5L/（min·m2）， 氧运输（DO2） 550ml/(min·m2)， 以及氧耗量（VO2）170ml/(min·m2)。 三、不同液体的选择意义 1. 等渗晶体液 （1）乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；④达到血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体内和血管内停留时间较短；⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。 （2）生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。 （3）5%葡萄糖液：①应用目的在于预防低血糖，降低蛋白质分解代谢；②5%葡萄糖液是不含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；③输注时不会使红细胞溶解；④成人糖的基础消耗量约240- 300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补充；⑤麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；⑥高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；⑦失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用； 2. 7.5% 高渗氯化钠 （1）特点：①用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用受到重视；②能快速升高血压，增加