病例书写基本规范ppt课件-刘艳美.ppt

总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 3、初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 总结（三） 5、首次病程记录 病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划 6、日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 7、术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 总结（四） 8、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 9、会诊时间要求 常规会诊记录24小时内，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 10、麻醉记录 有具体项目要求 总结（五） 11、病危（重）通知书 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 总结（六） 12、时限 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：病危-1 病重-2 病情稳定-3 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依据不足 临床常见申请单、报告单的书写及注意事项 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人 危机值 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前 谢 谢 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨 论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 间隔时间：依据患者的病情(护理级别) ☉病危：据病情随时书写，至少每天1次； ☉病重：至少2天记录一次 ☉对病情稳定：至少3天记录一次 ☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录 3、上级医师查房记录 上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. * ■上级医师首次查房记录： 1、患者入院48小时内完成