急性盆腔炎大病历.doc

*** 妇 幼 保 健 院 病 历 姓名*** 科室： 妇科 床位号：1 住院号：01235 第 PAGE 1 页 入 院 记 录 姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别 女 工作单位 无 年龄 45岁 入院日期 2015-7-23 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23 婚否 已婚 病史记录日期 2015-7-23 民族 汉族 病史陈述者 患者本人 职业 居民 可靠程度 可靠 主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。 现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。 既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。 循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。 个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19日，平素白带多,味腥臭。24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。孕4产2，宫外孕手术2次。 家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体 格 检 查 T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/7 一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光泽，分布均匀。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称