3.电子病历需求分析.docVIP

米易县人民医院 攀枝花市中心医院米易分院 电子病历需求分析 为了加快卫生信息化基础设施建设，提高医院信息系统软件质量，推动医院电子病历（EMR,Electronic Medical Record）的健康发展，依照卫生部颁布的《医院信息系统基本功能规范》的标准，之前我们对EMR的现状进行了认真的调研，根据EMR的功能进行深入细致的需求分析探讨。 1、电子病历符合国家的法律法规 EMR必须履行的政策法规有《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》，《中华人民共和国保密法》，《医疗机构管理条例实施细则》，《医院信息管理系统规范》，《医疗机构病历书写规范》，《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国护士管理办法》，《中华人民共和国电子签名法》，《中华人民共和国药品管理法》，《处方管理办法》等。EMR符合这些法律、法规的基本条件和要求。 2、确保EMR的安全真实有效为EMR建立用户准入登录制度，保证EMR不被篡改（完整性），不被非法披露（保密性），能够确认真实身份（真实性），并能够确认信息来源（不可抵赖性）。由医院有权力的部门进行科室设置，编辑用户，给用户分配一个账号和一个初始密码，依照《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国护士管理办法》获准登录权限。防止不必要的人员自行登录，具有保密性；对具有权登录的医务人员，准许查看共享病历，不准篡改他人的记录，具有完整性；对任何记录进行分时、分段、分人进行管理，在医疗文书规范准许的情况下可对病历进行保留痕迹修改，确认身份的真实性；认真履行《中华人民共和国电子签名法》“第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：(一)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；(二)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现；(四)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现”。对任何人在任何情况下所作的记录都会产生电子签名效应，具有不可抵赖性。 3、 EMR不但符合病历书写规范，而且把所学的医学知识在机地结合在一起，输出的病历格式完全符合《医疗机构病历书写规范》，并把所学的医学知识在机地结合在一起。EMR可以实现自动编辑病史小结；自动编写专科情况、病例特点、入院情况等；自动编辑诊疗常规、手术操作规程、术前小结（讨论）。自动提供电子图书的参考功能，如协定处方。自动换算小儿用药量，自动计算各种补液量等。 4 、以模块的流程控制病历质量建立各种病历文书的模块，建立各模块需要的数据字典，规范在诊疗活动中记录内容。以模块流程控制病历质量，提高诊断符合率，规范操作规程，防范医疗差错及医疗事故的发生。自动监控病历质量，自动警示质控要求。编辑病历时自动化程度高，速度快，专业术语强，语言通顺，个案病历特征强，可杜绝EMR内容雷同的现象发生。 5 以EMR来解放生产力，提高工作效力 EMR在编辑的任何过程中（包括住院志及各种病程记录）都以模块流程来实现，以鼠标操作为主，键盘打字极少，兼顾老、中、轻，会打字和不会打字的医务人员，操作简捷明了，一学即会，易于上手。从而解放了生产力，提高了工作效力。在EMR中，可减少手写重复的工作。如，一个病例经常重复的一般信息：姓名、性别、年龄、地址及入院情况、诊断、治疗计划、医务人员的签名等。这些工作使医生们感到枯燥乏味。又因手工书写，若字迹潦草，或编写差错，会误导执行者，产生不良后果。又如绘制三测单、麻醉单图表，因走线不准确，线条粗细不一，甚至要返工，既费时又费力。如若是EMR，这些繁锁的工作计算机会准确无误地自动完成，省时又省力。在诊疗过程中常常需要查阅书籍或资料，因为有了庞大而齐全的数据字典（电子图书），可以从EMR中直接获取相关的资料信息，较大程度地减轻医务人员的脑力劳动强度。有了EMR，专家可以在家中查看病历，远程会诊，为诊治病人获得宝贵的时间与空间。 6 、EMR信息资源共享，降低医院成本，提高社会效益和经济效益 以医生工作站为中心，将EMR的所有信息，以电子数据的形式，传输、储存于数据库中，让有权读取或操作的医护人员数据共享，减少人工传递的麻烦。可以去纸化，无胶片化，降低成本，减少医患支出，提高经济效益和社会效益。如医生工件站的医师之间，可以相互查阅病历，编写记录等；医疗管理层的人员可以登录综合管理系统，进行院长查询，及时了解EMR医疗文书的质量，为医疗管理层作出下一步的管理决策；人事科可编辑用户，分配登录权限。病案室进行病案管理等。 7 、EMR应为医疗管理、教学、统计、科研服务 EMR应有医疗质量分析功能，为医疗管理层作出管理决策提供实际资料。EMR应有教学功能，是年轻医生较好的教学工具书。EMR有快捷的查询功能，为医师进行科研，编写论文提供方便快捷的临床资料。 总之，电子病历维护了医患之间的合法权益；