住院患者护理记录单_新.doc

XXX医院住院患者护理评估单 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 一般资料 主管医生：___________评估护士：_______________收集资料时间：______________________ 资料来源： 病人 亲属 其他 入院方式： 步行 扶行 轮椅 抱入 担架 背人 平车 其他______ 职 业： 干部 工人 农民 学生 个体 其他 文化程度： 大学 高中 初中 小学 文盲 其他 目前服用药物： 无 有：____________________________________________________ 过敏史： 无 有：药物______________________ 食物_________________________ 其他______________________ 生活状况及自理程度 饮食 基本饮食： 普食 禁食 流质 半流质 食 欲： 正常 增加 下降 鼻饲 睡眠 正常 入睡困难 睡后易醒 失眠 排泄 大便： 正常 腹泻 失禁 便秘 其他 小便： 正常 尿频 失禁 潴留 其他 烟酒嗜好 吸烟： 无 偶尔 经常 饮酒： 无 偶尔 经常 酗酒 5、活动 自理： 全部 障碍( 进食 洗漱 穿着 如厕) 协助 活动能力 下床活动 卧床( 自行翻身 不能自行翻身) 良好 心理社会方面 情绪状态： 平静 焦虑 易激动 恐惧 住院经费： 自费 医疗保险( 区 市( 职工 居民 异地) 新农合) 医疗合作 宗教信仰： 无 有 社 交： 希望与更多人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 体格检查 1、生命体征 T____℃ P____次/分 R_____次/分 BP___________mmHg 身高___________________cm 体重_____________________kg 神经系统 意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达： 清楚 含糊 言语困难 失语 未能表达 面部表情 自然 急性病面容 苦笑面容 痴呆面容 慢性面容 皮肤状况 皮肤湿度： 正常 干燥 潮湿 多汗 完整性： 完整 皮疹 出血点 擦伤 ??他 _____________________________________ ___________。 褥疮： 无 有( Ⅰo Ⅱo Ⅲo Ⅳo 不可分期) 部位/范围________________________________________。 水肿： 无 有( 全身 双下肢 颜面 其他：_________) 5、消化系统 恶心 呕吐 量：___________颜色：___________ 无特殊 嗳气反酸 腹泻 便秘 腹胀 腹痛： 部位/性质____________________ ____________________。 呼吸系统 呼吸规则 呼吸困难：