河南省医疗机构血液净化治疗业务质量控制与评价标准.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 =-0987654321``1234567890-河南省中医院医院血液净化治疗业务质/*量控制与评价标准（2014版） 项 目 分数 评价要点 评分 得分 一、血液净化室组织机构 9 1、血液净化室建立相应的规章制度 1 现场查看 无制度扣1分 2、医生、护士、技师需经血液净化专业进修和岗位培训 4 查看进修证、培训证书 无证者1人扣1分 3、血液净化室应任命有专职主任（主治医师以上） 2 查看医院文件 无主任扣2分 4、血液净化室应任命有专职护士长（护师以上） 2 查看医院文件 无护师长扣2分 二、血液净化室 12 5、布局与区域划分合理，有办公室、水处理室、清洁库房、配液室、净化室、准备室、复用室、候诊室和污物通道等 4 现场查看 布局不合理或缺少必备房间要扣分 6、有隔离净化间，乙肝和丙肝要分别隔离 3 现场查看 无隔离间扣3分 7、每个透析单元（1张床和1台透析机）应具备： 现场查看 一项未做到扣1分 eq \o\ac(○,1)用面积＞4M2，单元间距不能＜0.8米 1 ②透析用水供给口高于地面50cm 1 ③供氧装置，负压吸引装置 1 8、净化室空气消毒设施（紫外线灯、空气消毒机），并达到有效消毒面积 1 现场查看 未做到扣1分 9、空气质量监测每月至少1次并有记录 1 查看监测记录 无记录一次扣1分 三、准备（治疗）室 7.5 10、准备室应具备： 现场查看 一项未做到扣1分 ①药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等 1 ②冰箱：放置促红细胞生成素、肝素等低温保存的药物 1 ③消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等 1 ④器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品 1 ⑤治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等） 1 ⑥抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、除颤仪、简易呼吸器等） 1.5 ⑦空气消毒设施符合要求 1 四、水处理室 3 11、室面积为水处理机占地面积的1.5倍以上 1 现场查看 未不到扣1分 12、地面应有防水处理并设置地漏，空气消毒设施符合要求 1 现场查看 未不到扣1分 13、设有遮阳装置，避免强光直射水处理机 1 现场查看 未不到扣1分 五、透析用水、透析液、透析粉 11 14、透析用水每月细菌培养1次；3个月内毒素检测1次l 3 查看检测结果 无记录者扣1.5分 15、透析用水化学污染物监测：每年一次 5 查看检测结果 无或不合格者扣5分 16、透析液和透析粉必须是国药准字号生产，透析液每月应进行细菌培养1次，每3个月内毒素检测1次 3 查看检测结果 一项不合格扣1分 六：配液室 4 17、要有相对独立的配液室，具备有效的空气消毒设施 1 现场查看 未做到扣1分 18、浓缩液配置桶及容器应保持清洁并定期消毒 1 现场查看 未做到扣1分 19、具备浓缩液盛装桶(A、B)、控干架 1 现场查看 未做到扣1分 20、有浓缩液配置记录（配置人、配置时间） 1 查看记录 未做到扣1分 七：透析机及水处理机 15 21、透析机： 液透析机各项运转指标处于正常状态，有维护保养记录 2 现场查看 1台不合格扣1分 ②透析机面板和各个部件干净清洁 1 现场查看 不合格扣1分 ③三级医院配备10台以上，二级医院配5台以上 4 现场查看 未达到扣4分 22、水处理机 具有国家药管械字号，标示标号清楚 4 现场查看 不合格扣4分 ②水处理系统有维护、消毒记录 3 查看记录 不合格扣3分 八、复用室及透析器复用 5 23、一次性透析器、血液管路和穿刺针不能复用 1 现场查看 违规一次扣1分 24、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等患者的透析器不能复用 1 现场查看 违规一次扣1分 25、要配备合格的透析器自动复用机机手工服用装置 1 现场查看 未配置扣1分 26、透析器复用次数符合规定，并有透析器存储柜 0.5 现场查看 违规或无扣0.5分 27、透析器复用标签有姓名、复用次数、日期等 0.5 不合格1人扣0.5分 28、地面有防水处理并设置地漏 0.5 现场查看 未做到扣0.5分 29、通风良好，空气消毒设备符合要求 0.5 现场查看 未做到扣0.5分 九、病案管理 7 30、对血液净化患者进行登记，配备上网电脑，按照要求进行网上信息病例直报 3 现场和网上查看 未做到扣3分 31、按照全省统一格式建立透析病例（包括病例首页、医嘱、化验单、透析治疗记录单及各种协议书等） 3 现场查看病例 无病历或不符合要求1人扣1分 32、对血液净化有关病案资料，要妥善存档 1 查看资料保存情况 无存档扣1分 十、院内感染管理 16.5 33、血液透析患者就每6个月进行1次传染病指标检测，血红蛋白每