山东省病理科室间质控方案.docVIP

PAGE PAGE 2 山东省病理科室间质控方案 一、室间质控的重点任务 1. 标本的及时和有效固定。 标准固定液—10%中性缓冲福尔马林的配制和使用。 病理送检单的规范。 标本取材的规范。 HE切片的质量控制。 免疫组化质量控制。 常见8种恶性肿瘤的规范化诊断。 病理质控信息化建设。 二、室间质控的具体措施和流程 1. 制定并下发省病理质控管理规范。 建立各级质控网络和质控信息反馈系统。 设计常见8种恶性肿瘤的规范化诊断和管理软件系统。 组织专家依据制定的相关规范进行现场督办。督办内容见检查表。 从HE切片和免疫组化质控入手抓好细节管理。 *HE切片和免疫组化室间质控每年举行1～2轮，每轮的具体操作流程如下： 省病理质控中心确定参加项目的病理科及供片单位； 供片单位准备空白切片并填写登记表； 空白切片送至省病理质控中心进行标签准备； 带标签的空白切片发到各项目参加单位； 参加单位对空白切片进行染色和评分，并填写检测结果登记表及质控流程表； 染色及评分后的切片连同登记表及流程表一起送回省病理质控中心； 规定参加单位送检特定组织切片，送回省病理质控中心统一染色； 项目专家委员会召开评审会议（确定标准答案，集中阅片，给予反馈及改进意见）； 对各病理科的评估指标通过率结果进行统计分析； 给予各病理科评价结果反馈； 经项目专家委员会共同评估后确定通过单位，报省卫生厅批准颁发证书。 病理质控中心发通知发出切片和要求各医院病理科提交流程申请 病理质控中心发通知 发出切片和要求 各医院病理科提交流程申请 病理科寄回切片 专家统一阅片， 分析结果 网上提交 网上公布并发放合格证书 发放 总结、建议 下一轮 共设3项评价指标：专家评分符合率、自家评分符合率、自评/专家符合率 专家评分符合率 = 各单位切片专家评分/标准评分×100%，此指标代表该病理科染色水平 自家评分符合率 = 各单位切片自家评分/标准评分×100%，此指标代表该病理科实际检测水平，包括染色水平及医生评分水平 自评/专家符合率 = 自家评分/专家评分×100%，此指标代表各病理科评分标准与专家评分标准的一致性，一致性越差，表明越需要加强评分标准的培训 三、达到的目的 通过不同病理科间的检测结果比对，了解所在科室的检测水平及需要改进的方面（如染色，判读等）。 通过外部的室间质控，有效的建立室内质控体系（包括SOP），从而使科室管理更规范化和标准化。 通过评比筛选出质控优秀的单位，可通过现场以及观摩、面对面培训等起到辐射作用。 检验和总结评估体系，细化和更新评价检测流程。 5. 凡在检查中发现质量显著失控者，省病理质控中心有权对其进行限期整改、停业整顿或注销其执业资格的督办。 三、相关保证措施 利用行政手段落实【山东省病理质控管理规范】。 将病理科质量管理纳入“质量管理年”、“质量万里行”、“医疗安全专项检查”和“医院等级评审”等活动中，应由病理专家具体承担检查工作。 将病理科建设纳入医院的绩效考核，使医院重视病理科的建设、人员配置和设备投入。 规范学科的从业范围，严格病理科的设置、诊断人员的准入。 建立以省病理质控中心为主导的全省病理科信息管理网络系统。除便于质控工作的开展外，还可进行远程会诊、网上培训和学术交流。 标本的固定、及时完整送检和送检单的填写涉及有关临床科室，医院应重视并采取有效措施落实。