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广东省慈善总会（一） 表一 大爱救心.爱佑童心项目资助申请书（一式三份） 广东省慈善总会、爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会和爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。 请注意：我承诺我所填写的资料属实。如存在虚假情况，爱佑慈善基金会有权拒绝资助，已经资助的的有权全额追回所有资助资金。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 本申报书由患儿