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YOUR SITE HERE 术后出现高血糖的原因是什么？ 在创伤、大手术、严重感染等应激下，机体会发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变，胰岛素反向调节激素，如促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分泌相对减少，促使脂肪和蛋白分解加强，肝脏糖异生增加，使血糖升高。 严重应激状态下，细胞因子释放增多，作为全身炎症介质，通过刺激胰岛素反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。 高龄、长期卧床也会使机体对胰岛素的敏感性下降，加重高血糖。 治疗过程中糖过多摄入及某些引起高血糖的药物的应用也会引起高血糖。 YOUR SITE HERE 应激是围手术期血糖波动的主要因素 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 ? 血 糖 ? 胰 岛 素 ? FFA、?酮体、 ?乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒 延长住院时间、增加死亡率 ? ROS ? NF-kB ? 细胞因子及介质 感染扩散 AGEs ? 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） LOGO 冠心病案例分析 心内心胸外科 YOUR SITE HERE PBL联合CBL教学法主题开始--准备阶段--收集资料—小组讨论--过程控制—汇总讲解渐进式探索问题的方式世界众医学院校广泛采用 problem based learning YOUR SITE HERE 患者，男性，72岁，劳累性胸痛2年，加重1个月入院。 患者主诉心前区疼痛，呈绞榨样，起初常在劳累后发作，休息或舌下含服硝酸甘油后3～5min疼痛逐渐缓解。 近1个月来疼痛发作次数增多，与劳累无明显关系，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需时间延长。 病史资料 YOUR SITE HERE 护理评估： 血压：165/110mmHg（患者长期口服珍菊降压片，但常有漏服，血压145～160/95～105mmHg） 体重：80kg 体重指数（BMI）：27 营养评估：超重 病史资料 YOUR SITE HERE 辅助检查： 实验室检查示空腹血糖5.2 mmol/L 总胆固醇：6.5mmol/L 心电图示：窦性心律，ST段压低，呈缺血性改变 病史资料 YOUR SITE HERE 入院诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级②高血压3级（极高危组） 冠状动脉造影结果提示：冠状动脉前降支两处狭窄，狭窄程度75%，后降支中段狭窄80%。 病史资料 YOUR SITE HERE 病史资料 手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（左内乳动脉—前降支，升主动脉根部—大隐静脉—后降支） 术后入ICU监护 术后血糖15.2 mmol/L （重组人胰岛素） 当晚20:00（术后7小时）拔除气管插管 术后患者突发快速房颤，急查血钾，血钾：3.2mmol/L，静脉补充10%氯化钾20ml+NS20ml微泵，盐酸胺碘酮微泵。 YOUR SITE HERE 病史资料 术后第1天：转至普通病房，硝酸甘油8ml/h，血糖基本恢复正常，停用诺和灵R 术后第2-4天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在130～145/70～90mmHg。拔出心包纵隔引流管2根。伤口处无渗血，疼痛评分：2分。 术后5-8天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指导。 YOUR SITE HERE 讨论 1、冠心病的五大临床类型？ 2、该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？ 3、引起心绞痛的原因是什么？ 4、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？ 5、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？ 6、患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？ 7、该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？ 8、该患者术后血压的管理？ 9、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？ 10、如何做好该患者的出院指导？ YOUR SITE HERE 冠心病的定义 指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄 YOUR SITE HERE 冠状动脉 YOUR SITE HERE 第一组 冠心病的五大临床类型？ 该患者的冠心病属