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鱼骨图分析 鱼骨图根因分析（一） 翻身后未及时抬高 高危时机 拍背后未及时抬高 高危因素 体位改变 床功能破损 颈椎损伤的病人 血流动力学不稳定的病人 病人 躁动病人 意识障碍的病人 高危的人群 护嫂 护理人员 组织学习 床头抬高不足致误吸原因分 析 鼻饲前中后未及时抬高 床头抬高30 责任心不够 责任心不够 不明确床头30°有多高 学习不够 高危时机 高危因素 组织学 高危人员 新插管、新切开 新病人入科 气囊压力充气不足 测压次数不够 气管套管未直立位 护理人员 意识不强 新病人 学习不够 鱼骨图根因分析（一） 翻身后未及时抬高 高危时机 拍背后未及时抬高 高危因素 体位改变 床功能破损 颈椎损伤的病人 血流动力学不稳定的病人 病人 躁动病人 意识障碍的病人 高危的人群 护嫂 护理人员 组织学习 床头抬高不足致误吸原因分 析 鼻饲前中后未及时抬高 床头抬高30 责任心不够 责任心不够 不明确床头30°有多高 学习不够 高危时机 高危因素 翻身后未及时抬高 床功能破损 床头抬高＜30° 高危人群 鱼骨图——床头抬高不足至误吸原因分析 拍背后未及时抬高 鼻饲前中后未及时抬高 体位改变 不明确床头30°有多高 病 血流动力学不稳定的病人 颈椎损伤的病人 意识障碍的病人 躁动病人 责任心不 护理人员 责任心不 护嫂 组织学习 学习不够 鱼骨图根因分析（一） 高危时机 高危因素 高危人群 组织学习 刺激 翻身 吸痰 拍背 搬运 腹胀 鼻 胃内残余 鼻饲量化 鼻饲方法 鼻饲速度 有创通气 无创通气 机械通气 插管、切开 胃 置管深度 管径粗细 管腔类型 胃肠减压 老年人 意识障碍的病人 颅内高压的病人 病人 意识 护理人员 责任心 学习不够 鱼骨图根因分析（二） 高危因素 颅内高压的病人 病人 老年人 意识障碍的病人 意识 护理人员 责任心 组织学习 高危时机 管腔类型 胃肠减压 胃管委胃管 置管深度 管径粗细 无创通气 机械通气 有创通气 鼻饲量化 量 胃内残余量 鼻饲方法 鼻饲速度 搬运 拍背 吸痰 翻身 刺激 腹胀 插管、切开 高危人群 学习不够 隐 性 误 吸 可 能 原 因 分 析 胃管 鼻饲 鱼骨图根因分析（三） 高 危 时 机 新插管、新切开 新病人入科 高 危 因 素 气管套管未直立位 新病人 高 危 人员 护理人员 意识不强 组织学习 气 囊 原 因 致 误 吸 原 因 分 析 学习不够 测压次数不够 气囊压力充气不足 对策拟评分定表 对策拟评分定表 对策拟评分定表 对策拟评分定表 对策与实施 对策一 对策名称 抬高床头30°给予刻度化 主要因 床头抬高不到位 改善前： 1.床头抬高不到位 2.较多判断存在差异 对策内容： 1.床头抬高30°处贴红色标记线 对策实施：ICU全体护士 负责人：颜贻煌 实施时间：9.30 实施地点：ICU病房 对策处置： 1.经由效果确认，该对策为 有效对策 对策效果确认：床头 抬高30°由每周的49.7 次减少到每周的19.75次 P D A C 对策与实施 P D A C 对策与实施 P D A C 效果确认--有形成果 改善前、中、后数据 效果确认 改善后数据表 柏拉图—改善前
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