ACEI一稿课件.pptVIP

* 血管紧张素转换酶抑制剂与慢性心力衰竭的治疗 提纲 心衰的概念 心力衰竭是任何心脏结构或功能异常使心室的充盈或射血能力受损而导致的一种复杂的临床综合征。 2008 ESC 指南 心衰的概念 应具备以下特点： 典型症状 休息或运动时出现的呼吸困难、乏力、疲劳，踝关节肿胀。 典型体征 心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉怒张、外周水肿、肝肿大。 静息时心脏结构和功能异常的客观依据 心脏扩大、第三心音、心脏杂音、UCG异常、BNP升高。 2008 ESC 指南 慢性心力衰竭的分期与分级 2008 ESC 指南 ACEI 与 心力衰竭的治疗目标 * 缓解症状和体征，提高生活质量，舒缓疲劳和呼吸困难，减少住院治疗 ** 预防和改善病变：心肌损伤发生和发展，心肌重塑，住院 ACE抑制剂 治疗目标 ? 改善预后，降低死亡率 ? 预防和改善病变** ? 降低发病率* 2008 ESC 指南 ACEI类药物的研制历史 证实肾素---血管紧 张素(RA)系统的抑 制才能使患者受益 1960-70s Ondetti推测并设计出 ACE的活性部位模型 1977年 全球第一个ACEI 开博通上市并用 于治疗高血压 1981年 ACEI扩展到对 慢性心力衰竭 (CHF)的治疗 80s初 ACEI可改善左室重 构,提高左室功能 不全患者的生存率 80s末-90s初 进一步证实梗死后 早期应用ACEI有效 改善临床转归 90s初 ACEI对大多数的左室 功能正常但有心血管 高危因素的患者有益 晚期研究 ACEI类药物的作用机制 肽链内切酶 血管舒张 抗心肌细胞增生 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7) 受体 ACE 激肽原 Kininase II 缓激肽(BK) BKB2 受体 无活性肽 ACE 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA 血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ Ang II 血管收缩 醛固酮分泌 血管加压素 交感神经兴奋 心肌细胞增生 ACEI ACEI类药物的作用机制(1) 减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和钠水潴留； 抑制缓激肽的降解→增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）； AngⅠ水平增高，可降解成Ang 1-7， Ang 1-7是新发现的一种强力血管扩张物质； ACEI类药物的作用机制(2) 除循环中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统； 改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者血流动力学： 降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力； 增加心排血量；心率无反射性增加。 减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起 / 加重的左室收缩功能异常。 循证医学指导临床实践 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明： 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 32项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低23％ P0.01 ACEI降低35％ P 0.01 因心力衰竭 住院或死亡 总死亡率 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 循证医学指导临床实践 左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验)。 对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大。 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 ACEI的适应症 所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 常见ACEI药物分类 ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量 ACEI类药物应用方法 采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如