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住院费用清单 ***医院 单位：元 住院号： 姓名： 科室： 床位： 类别：自费 总费用： 预交金额： 尚欠： 住院天数：天 项目 规格 数量 单价 金额 自负金额 保险金额 三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素B6注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） 0.9%氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素C注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶A 注射用头孢他啶 20mg:2m