《内分泌抗感染药物治疗—优化抗生素治疗》课件.ppt

抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， 时间依赖性抗生素PK/PD指标 ‘ｈｏｕｒ μg/mL） MIC Time above MIC %TMIC：Time above MIC/给药间隔时间 (B/A) BC B A MPC理论 抗生素 抗生素 敏感菌 耐药突变菌 抗菌药物对耐药菌的选择和富集作用 传统抗菌治疗策略的一大弊端是仅仅强调了抗菌药物对敏感细菌的抑制或杀灭作用，而忽视了抗菌药物对耐药突变菌株的选择性富集扩增效应 MPC理论中的几个关键概念 MPC是指抑制第一步或下一步耐药突变株生长所需的最低抗菌药物浓度，当药物浓度高于MPC时，病原菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，因此MPC代表一个严格限制耐药突变株选择的抗菌药物浓度阈值。 MIC与MPC之间的浓度差范围即定义为MSW，只有抗菌药物浓度在病原菌的MSW内时，耐药突变株才会被选择性富集扩增，从而导致耐药。 选择指数：是指MPC与MIC之比，能用于比较抗菌药物选择耐药突变菌株的能力，指数越小，意味着抑制耐药突变菌株选择的能力越强。 MPC和MSW 防止耐药突变株产生：关闭MSW 缩短达峰时间 减少MPC和MIC的差距 联合用药 * * * 这张幻灯片表明，在一项针对重症监护病房(ICU)感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，不适当抗生素治疗导致较高的医院死亡率和感染相关死亡率。Kollef 等(1999)以连续2000例因感染而住入ICU的患者(1997年7月－1998年3月)为研究对象，开展了一项为期8个月的回顾性定群研究。9 不适当治疗的定义为：有微生物学记录的、病原学培养结果阳性的感染病例在被确诊时没有接受有效地抗生素治疗，包括未使用直接抗特异性病原微生物的抗生素以及使用病原体耐药的抗生素。 共655例患者存在临床确诊的感染。接受起始不适当治疗的患者的全因死亡率显著高于接受起始适当治疗的患者(52% vs. 24%, p0.001)。类似的，接受起始不适当治疗患者的感染相关死亡率也显著高于接受起始适当治疗的患者(42% vs. 18%, p0.001)。 * Kollef 等(2000)指出“不适当抗生素治疗与临床重要病原体的抗生素耐药密切相关”，而且，“大部分不适当抗生素治疗都是由耐药的革兰氏阴性菌造成…”3 这张图表明，与VAP患者不适当抗生素治疗相关的最重要的三种病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属。 * 这张幻灯片所显示的研究结果是通过支气管肺泡盥洗(BAL)来确定治疗的适当与否。结果表明，延迟治疗导致更高的死亡率，因此也就是不适当治疗。 一项单中心研究入选了132例疑似VAP患者。全部患者都于临床诊断时24小时内进行支气管肺泡灌洗(BAL)。14 共65例患者BAL(+)，满足VAP的诊断标准。 65例BAL(+)患者中的38例和67例BAL(-)患者中的24例有VAP的临床体征(下列中的两项：体温38oC或35oC；白细胞计数 10,000/mm3或3000/mm3；脓性支气管分泌物)。BAL(+)和BAL(-)患者的死亡率分别为71%和64%。 50例BAL(+)和57例BAL(-)患者在进行BAL之前接受了抗生素治疗。 适当抗生素治疗是以临床确诊时、BAL后以及获得BAL结果之后的抗生素敏感情况为依据的。 分别评价BAL之前、BAL之后和获得BAL结果后的治疗是否为适当治疗。仅BAL之前开始治疗组的适当治疗患者和不适当治疗患者的死亡率有差异。因此，如果治疗被延迟，那么它就是不适当治疗。 * * 医生必须经常为危重病患者选择经验性抗生素治疗方案。 早期适当的抗生素治疗包括经验性选择针对可能导致感染的致病菌的治疗。 应当根据最新的微生物学和药敏资料，以及医生对患者疾病恶化和死亡危险的评估，进行经验性选择以开始早期适当的抗生素治疗。 所选择的抗生素应该具有很好的耐受性。 还应该考虑感染的部位，因为抗生素在感染部位必须达到足够的浓度。 虽然没有充足的资料证明联合治疗的疗效，但在实践中很多医生都认为，某些情况下联合应用抗生素可能有助于更广泛地覆盖感染致病菌，而