刘运喜-县医院和基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析.docVIP

?2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 县医院和基层医疗机构重点部门、重点 环节医院感染管理要求和案例分析 2016年03月 单击此处编辑母版标题样式 主要内容 ?近年来县医院和基层医疗机构重大医院 感染事件案例分析 ?基层医疗机构医院感染管理基本要求  ?1 ?2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 一、近年来重大医院感染事件案例分析 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 事件基本情况： 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、 感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫 生局。  ?2 ?2016/3/21 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 ? 事件发生的原因和存在的问题： 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， 原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡 10小时， 而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍 供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 手术切口感染事件的启示： （1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌