《咯血》课件.pptVIP

量的评估 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量达300-500ml（也有人认为是一次咯血量大于100ml者）。 鉴别诊断 鼻、口咽或下咽部出血 无或很少咳嗽； 鼻出血，刷牙时牙龈出血。 牙龈炎： 舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张无特异性检查项目。 上消化道出血（呕血） 因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样血痰； 常伴恶心，呕吐或既往胃肠病史 上腹部触痛；慢性肝病体征 呕出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃镜检查后确诊。 黏质沙雷菌感染 既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。 阴性 红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌 既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。 阴性 红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌 诊断 病史 个人史：注意了解患者是否有吸烟史、结核病接触史，及其个人职业史。例如：女性患者于月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能性。 既往史：了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。例如：幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳脓痰，应考虑支气管扩张症（支扩）的可能。 其他：了解患者的近期旅游史、是否食用不洁海产品。 例如：近期去过传染病疫区者，应排除流行性出血热或钩端螺旋体病等传染性疾病。 有食用生蟹等海鲜史者，应考虑肺吸虫 病的可能。 诊断 症状 注意了解发生急缓、咯血前症状、咯血性状、是否为首次咯血，以及是否同时咳痰、咯血量等。 咯血的性状： 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 黏稠暗红色血痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺 诊断 伴随症状 大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。 伴有胸痛常见于肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞性肺结核并发感染。 伴皮肤黏膜出血常见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。 诊断 体征 一般体征：观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。 肺部体征： 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。 心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音见于循环系统疾病。 杵状指/趾：见于支气管扩张症、慢性肺 脓肿、肺癌、先天性心脏病 其他体征：注意检查肝脾大小、下肢水肿等，有助于发现潜在病因 诊断 实验室检查 血常规 凝血功能 其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 痰液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 诊断 初步影像学检查 胸部X线检查 心电图和超声心动图 进一步辅助检查 ? 支气管镜检查 ? 胸部影像学检查：CT扫描、肺通气和灌注扫描、肺血管造影。 ? 骨髓检查 治疗 非药物治疗 一般处理： 正确体位：患侧卧位以保持健侧肺气体交换，预防血液进入健侧支气管内。出血部位不明时平卧或半卧位。呼吸困难者半卧位。鼓励患者轻咳，将气道内积血轻咳吐尽，以免滞留阻塞呼吸道或造成肺不张。心理疏导，消除患者的紧张情绪。饮食，温凉适中，半流质或流质饮食，大咯血者暂禁食。保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。 气道管理 吸氧；保持患者呼吸道通畅 密切监测 胸外科会诊 治疗 药物治疗 镇静药物：如苯二氮c类药物用于缓解患者的紧张和恐惧。 作用于肺血管的止血药物：垂体后叶素为大咯血的首选药物；酚妥拉明或普鲁卡因为备用药物。 一般止血药物：包括抗纤溶药物、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素K等。 糖皮质激素：短期用于垂体后叶素疗效不佳的患者。 治疗 介入治疗 出血量大时可以考虑采用如下止血措施： 紧急气管镜检查和止血：冷盐水灌洗、气囊导管止血、激光冷冻止血 支气管动脉栓塞术 治疗 手术治疗 手术指征：反复大量咯血经内科治疗无效；24小时咯血量1500 mL或1次咯血量500 mL；有窒息前兆、出血部位明确。 禁忌：两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确；全身情况差或心肺功能衰竭不能耐受手术、凝血功能障碍。 手术方法：肺叶、段切除术。 手术时机最好选在咯血间隙期，以减少手术并发症，提高成功率。 窒息和大咯血 窒息