上消化道出血-4幻灯片.pptVIP

上消化道出血 护理学系 第三组 易国利 汪暂婷 王 欠 张丽珠 曾美秀 洪远真 郑剑文 甘丽卿 病 例 主诉：间断中上腹痛10年，加重伴黑便1小时。 病史：患者男性，34岁。于10年前无明显诱因出现中上腹部灼痛，无向腰背部放射，无阵发性加剧，与体位无明显关系。疼痛常于饥饿及夜间发作，进食后可好转，餐前常伴反酸、嗳气，病初未予重视而作诊治。5年前因工作劳累上腹部痛加重，并出现排便后晕厥，到当地医院就诊，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡伴出血，给予止血治疗后好转出院，出院后规律口服雷尼替丁治疗，后腹痛缓解未再次黑便。1小时前无明显诱因下中上腹痛再次发作，无呕吐、呕血。由单位同事送至我院急诊科。既往否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史。患者有吸烟10年，每日约15支，少量饮酒。 入院查体：T36.6℃，P90次/分，R18次/分。BP96/70mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心相对浊音无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张；全腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy阴性，肝区、双肾区无叩击痛，未叩击移动性浊音，肠鸣音5~7次/分。 辅助检查：急查血常规Hb100g/L，RBC3.20×1012/L，凝血结果APTT29.4秒，血生化肝功能正常，BUN10.48mmol/L。初步诊断：上消化道出血。文化心理社会状况：车行销售经理，工作繁忙、压力大。 初步护理评估 消化道出血的患者需要系统性的护理评估，以密切掌握患者的生理与心理状况。首先需要采集病史，根据病例有胃十二指肠溃疡病史，评估出血病因。同时，需要密切仔细的评估上消化道出血的影响，失血量、呕吐物及便血性质与颜色，需要区分呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分。在急性出血阶段，患者的心理情况与需求也需要评估，以了解患者的心理压力与应激表现，以便适时的提供适当心理社会支持。 由于上肠胃道出血常会因出血量多，影响生命体征变化与呼吸、因此需要密切的观察循环代偿情况。  护理诊断：1、体液不足——与上消化道出血有关2、活动无耐受——与失血性周围循环衰竭有关3、有潜在性受伤的危险——与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关 采取护理措施：1、护士铺备用床2、患者入院后立即卧床取平卧位休息 3、通知患者同事办理入院手续 4、根据评估后疑为上消化道出血，通知有关医生 ? 5、补充电解质：立即建立静脉通路，输入5%的葡萄糖溶液500毫升 。 详尽护理评估：A 询问病史：主诉：间断中上腹痛10年，加重伴黑便1小时 ?B 测量生命体征精神和意识状态：T36.6℃，P90次/分，R18次/分。BP96/70mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心相对浊音无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张；全腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy阴性，肝区、双肾区无叩击痛，未叩击移动性浊音，肠鸣音5~7次/分。 实验室检查：A 血常规 ?采集血标本测定结果： Hb 100 g/L ?RBC 3.20×1012 /L ?B 凝血功能检查 激化部分凝血活酶时间（APTT）29.4s?C 血生化：肝功正常、尿素氮（BUN）10.48mmol/L?D 粪便隐血实验：采集粪便标本 止血措施：1、纤维胃镜检查：检查前要用冷盐水洗胃清楚胃内积血，同时可采用电凝、激光、微波介入局部止血处，或使用－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血。 2、药物止血：（凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液、奥美拉唑、法莫替丁、垂体后叶素、生长抑素）3、手术治疗：在上消化道出血的患者中，20－35％出血患者需要手术治疗。 输血手术治疗指征： A、非手术治疗后再出血者 B、压迫止血失败者 C、多次反复出血者 D、出血已控制，但病因需要手术者 护理措施 一、心理护理 1、与病人或家属交流、解释，以减轻其紧张心理。说明病情以及相关的疾病知识。 2、要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。 ?二、病情观察 1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2、如出现大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪监测。 3、观察神志、末梢循环、有无继发呕血，准确记录尿量、便血的色、质、量。 4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。