全膝关节置换术中截骨与软组织平衡.ppt

全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡 蚌埠三院 黄明 高明杰 王皓宇 手术目的 解除疼痛 恢复力线 恢复功能 决定全膝关节置换效果的因素 截骨的基本要求 屈伸等间隙 矫正畸形——恢复力线 为什么要恢复力线？ 解剖基础 软组织平衡 屈伸间隙相等 最小截骨厚度 最薄胫骨垫片 先截哪部分？ 股骨？ 扩大工作窗 可以清晰显示胫骨后部截骨 髓内定位准确 胫骨？ 胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间 股骨髁截骨：髓内定位 股骨髁截骨：髓内定位 股骨髁截骨：远端截骨量 一般为11mm。 如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10o～30o)。 靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截 如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳； 如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。 股骨髁截骨：后参照截骨 可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。 模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。 两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。 胫骨近端截骨：髓外定向 胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度的则可以该区间的中线为标志。 关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾，一般为7o～ 10o。 但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上无后倾。 胫骨近端截骨：截骨量 胫骨近端截骨量一般8～10 mm 多截＞ 10 mm 膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动 少截＜8mm 膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限 胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状态下胫骨平台有3o 的内翻，因此一般情况下（内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。 具体的截骨量应参照术前计划。 以缺损较少的一侧为准 避免过量截骨 骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补 大多数内侧缺损 胫骨近端截骨：髓内定位 进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位 截骨后屈伸间隙不等的处理 股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。 基本原则 胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。 股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙 股骨远端截骨量影响伸直间隙 股骨后髁截骨量影响屈曲间隙 1、伸膝和屈膝间隙都小 临床表现： 屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大。 原因—————及—————处理： 截骨量 胫骨截骨量少—————————加大截骨量 股骨远端截骨量少———————加大截骨量 股骨后髁截骨量少———————加大截骨量 软组织挛缩—————————松解 临床表现： 膝关节屈曲受限，伸直位不稳。 原因—————及—————处理： 截骨量 股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少————加大截骨量(选较小假体) 软组织挛缩——————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘————切除骨赘 临床表现： 伸膝受限(屈曲挛缩) 原因—————及—————处理： 截骨量 股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨 软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘———————切除骨赘 临床表现： 屈、伸膝关节运动好、稳定性 原因—————及—————处理： 各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩 不需要任何的调整。 最理想状态 临床表现 伸膝松弛，甚至过伸 原因—————及—————处理： 截骨量 股骨远端截骨量多————————股骨远端加垫片或植骨 临床表现： 欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。 原因—————及—————处理： 截骨量 股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨 股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体 临床表现： 伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。 一侧加力另侧掀开征不超过3mm，可不必处理 原因—————及—————处理： 截骨量 股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体 临床表现： 膝关节屈、伸位均不稳定。 原因—————及—————