中国蛛网膜下腔出血诊治指南-精选版.pptVIP

动脉瘤介入 动脉瘤介入治疗 介入治疗２ 个月内的病死率及致残率总和为２５.４％。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 动脉瘤手术治疗 动脉瘤手术治疗 Ｂｒｉｌｓｔｒａ 等 研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降１９％ 国际合作动脉瘤手术时机研究 显示ＳＡＨ 的手术时间与术前再出血密切相关，延迟手术影响预后。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 手术与栓塞治疗的比较 如何选择动脉瘤治疗的方法 大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。 大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉 瘤用弹簧圈栓塞更佳。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 手术与栓塞治疗的比较 大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压 若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ＩＳＡＴ，从９ ５５９ 例ＳＡＨ 患者中入选２ １４３ 例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，１ 年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。 １.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：８.１％、１０.1％）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * ２．致残率：手术组高于介入组（分别为２１.６％、１５.６％），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为３０.９％、２３.５％，绝对危险增加７.４％，P ＝０.０００ １）。 ３.再出血率：介入组为２.９％，而手术组为０.９％。 ４.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。 ５.手术时间：理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为１.１ ｄ，而外科手术为１.８ｄ。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 推荐意见 （１）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（Ⅰ级推荐，Ｂ 级证据）。（２）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（Ⅰ级推荐，Ｂ 级证据）。 （３）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（Ⅰ级推荐，Ｃ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 推荐意见 （４）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（Ⅰ级推荐，Ａ 级证据）。 （５）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）； 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 推荐意见 支持栓塞的因素：年龄超过７０ 岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），ＷＦＮＳ 量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的危重患者（Ⅱ级推荐，Ｃ 级证据）。 早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 预防再出血的药物和其他治疗 一、止血的药物治疗 Ｈｉｌｌｍａｎ 等 根据氨甲环酸的特性，使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。他们随机选择５０５ 例发病４８ ｈ 内的ＳＡＨ 患者，首先给予１ ｇ的氨甲环酸，随后每６ ｈ 给予１ ｇ，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过７２ ｈ。结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从１０.８％降至２.４％，且病死率也下降８０％之多 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 其他措施 卧床休息 卧床时间尚无定论，可个体化处理 控制血压 一般情况下，收缩压低于１６０ ｍｍＨｇ 是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。 ＳＡＨ 患者常有明显的头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇５ ｍｇ，肌肉注射。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 * 去除病因 推荐意见：（１）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ｉ 级推荐，Ａ 级证据）。（２）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。（３）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016