创伤后抗菌药物预防性应用专家共识(2016年).docVIP

PAGE PAGE 5 创伤后抗菌药物预防性应用专家共识 中华医学会创伤学分会创伤感染学组　中华医学会急诊医学分会创伤学组 通信作者：蒋建新，Email:hellojjx@126.com DOI:10 3760/cmajissn 1671 0282 2016 10 002 基金项目：国家科技支撑计划（2012BAI11B01）；全军医学科技“十二五” 重大项目 （AWS14C003，AWS14C001 07） Chinese Expert Consensus on Antibiotic Prophylaxis in Trauma Trauma Infection Association, Chinese society of Traumatic Medicine; Trauma Association, Chinese Society of Emergency Medicine Corresponding author: Jiang jiangxin, Email: hellojjx@126.com Fund program: The National Key Technology P﹠D Program(2012BAI11B01)；The Military Key Science ＆Technology Pillar Program during the 12th Five year Plan Period (AWS14C003, AWS14C001 07) 　　抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群［1-3］。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义［4-8］。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 １ 创伤后抗菌药物预防性应用的原则 ⑴ 预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则［1］。 ⑵ 创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。 ⑶ 对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 ④ 对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后３ｈ内使用［9-11］。 ⑸ 尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 ⑹ 选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 ⑺ 一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物［12］。 ２ 皮肤软组织损伤 2.1 预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率［10-11，13］。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑［10-11,13-15］。 2.2 药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过３ｄ［11，13-14］。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物［9］。 2.3 破伤风预防 要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用（表１）［9］。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者［9］。抗菌药物可选用青霉素Ｇ、甲硝唑、四环素、红霉素等。 表1 破伤风预防的推荐 免疫接种史（破伤风类毒素） 清洁小伤口 其它伤口a 不详或小于连续3次接种 破伤风类毒素b