六、手术治疗管理和持续改进.docVIP

手术治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 存在问题 整改措施 整改期限 责任人 落实情况 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 有制度，医务科授权 有目录 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 医务科负责 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。 无越级手术 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2.手术医师知晓率 100%。 有制度，医务科负责 均知晓 【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 医务科负责 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 医务科负责 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵