视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识(2012年).pdfVIP

视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识（2012） 中华医学会神经病学分会神经免疫学组 中国免疫学会神经免疫分会 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，又称德维克病（Devic disease ）, 是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO 在亚洲、 拉丁美洲较为常见，女性高发，多为急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视 神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明；截瘫，膀胱、直肠功能障碍等，脊髓病变 通常超过3 个椎体节段，预后较差。 最早的 NMO 被述为一种严重的单时相的视神经和脊髓损害疾病。Gault 和他的老师Devic 在1894 回顾总结了16 例类似病例，出这是一种选择性损 害视神经和脊髓的完全独立的疾病，自此本病被正式命名为 NMO[3-5] 。如今 NMO 的概念与最初Gault 述的临床特点发生了一些变化：视神经炎可以为单 侧或双侧，脊髓炎可以为横贯性或部分性，病程可以为单时相或多时相。通常将 单时相的NMO 称为Devic 病，而多时相的NMO 称为复发型NMO，80~90%的 NMO 为复发型。 长期以来，关于NMO 是独立的疾病实体，还是多发性硬化（multiple sclerosis， MS ）的特殊临床亚型一直存在争议。近年来研究发现，NMO 和MS 在流行病学、 免疫机制、病理、临床、影像以及药物治疗和预后等多个方面均存在着较明显差 异。2004 年 Lennon 等在 NMO 患者血清中发现了一种特异性抗体，命名为 NMO-IgG[4]，其靶抗原是位于星形胶质细胞（astrocyte ，AS ）足突上的水通道 蛋白4 （AQP4 ）[5]，其在NMO 的发病机制中发挥了重要作用。NMO 的病理显 示：脊髓病变可累及多个节段，表现为肿胀，广泛的髓鞘脱失，并有坏死、空洞 以及急性轴突损伤；病变多位于脊髓中央；活动期的病灶有炎性细胞的浸润，主 要是大量的巨噬细胞和一些血管周围的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，同时还有一 些少见的CD3 阳性和CD8 阳性T 细胞。病变区血管呈透明样变，壁增厚、纤维 化，同时有增生。血管周围可见显著的免疫球蛋白和补体的沉积，少突胶质细胞 丢失明显，少有髓鞘再生。NMO 的可能发病机制为，AQP4-Ab 与AQP4 特异性 的结合，改变了AQP4 在AS 的极性分布，在补体参与下，AQP4-Ab 激活补体依 赖和抗体依赖的细胞毒途径，AS 足突被抗AQP4 自身抗体和补体沉积物降解， 继而活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧自由基 等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质 的损伤。目前，多数专家认为NMO 是以体液免疫为主的独立疾病。 临床上，除NMO 之外，在一些发病机制与NMO 类似的非特异性炎性脱髓 鞘病中，NMO-IgG 阳性率亦较高。2007 年Wingerchuk 将其归纳，并出了视 神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs ）这 一概念。2010 年欧洲神经病学联盟（EFNS ）在NMO 诊治指南中对NMOSDs 进 行了明确定义，特指一组潜在发病机制与NMO 相近，但临床受累局限，不完全 符合NMO 诊断的相关疾病。具体包括： 2010 EFNS NMOSDs （1） 受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis ，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateraloptic neuritis，B0N)； （2） 在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾背景下发生的NMO； （3） 伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例； （4 ） 亚洲国家的视神经髓型MS(optic-spinal MS，OSMS)。 2007 Wingerchuk