胸痛鉴别与诊断[1].pptVIP

胸痛的诊断与鉴别诊断 定义 胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛 胸痛的病因 胸壁病变 胸腔脏器病变 腹部脏器病变 胸壁病变 皮肤及皮下软组织炎症 带状疱疹 流行性胸痛 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎（Tietze病） 胸腔脏器病变 心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 腹腔脏器病变 膈下脓肿 肝脏病变 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死 临床分型 心血管性胸痛 非心血管性胸痛 冠状动脉疾病 心绞痛 急性心肌梗死 冠状动脉疾病 X综合征 冠状动脉瘤 心肌桥 结缔组织疾病的冠状动脉损害 心脏瓣膜病 主动脉狭窄 主动脉关闭不全 二尖瓣狭窄 二尖瓣脱垂 心肌疾病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 心肌炎 心包 急性心包炎 缩窄性心包炎 心包肿瘤 大血管 主动脉夹层 主动脉瘤 梅毒性主动脉炎 主动脉瘤破裂 肺动脉栓赛 冠状动脉栓塞或血栓形成 定义 原因：心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心脏粘液瘤、心脏相关手术 X综合征 病理：小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血管性心绞痛 诊断要点： 1、 心绞痛发作特点，静息时心电图多正常，但运动试验可阳性 2、冠状动脉造影无器质性狭窄 3、麦角新碱激发试验阴性 4、核素心肌显影心肌灌注异常 结缔组织病的冠脉损害 结缔组织病的病史和症状 有特定的结缔组织的体征 实验室检测及病理活检 冠脉造影 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧； 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后； 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛; 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感； 主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛； 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛； 肌痛则常呈酸痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 既往史 有无类似胸痛发作史或其他系统病史 常为确立诊断提供重要线索！ 主动脉夹层 病理分型： 主要表现 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。 可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔