(高质)第一类医疗技术定期评估审核申请书.docVIP

医院 第一类医疗技术定期评估审核申请书 申请科室：科 申请时间：＿＿年＿月＿日 医务科 制 填表说明 一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。 二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。 三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。 四、填写人须保证所填写内容真实、确切。 五、对本表如有疑问请联系医务科。 一、申请科室基本情况 （一）科室负责人 姓 名 性 别 出生年月 毕业院校 专业 最高学历 工作年限 职 称 获得时间 职 务 专 长 工作 简历 进修 学习 情况 时 间 进修地点 进修专业 个人专业工作简述： （二）学科人员 学历 结构 总人数 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 职 称 专 业 进修情况