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功能性便秘和直肠瓣相关研究 　　【关键词】 功能性便秘； 诊断； 治疗； 直肠瓣? 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.103 　　?? 　　 　　目前，慢性顽固性便秘的治疗仍然还是一个世界性难题。其主要原因是便秘真正的发病机制尚不清楚。国内专家总结近年功能性便秘研究现状，简述于下。? 　　1 功能性便秘的定义和诊断标准? 　　1.1 定义 罗马（Rome）Ⅲ的定义：“功能性便秘是以持续排便困难，排便次数减少或排便不尽感的肠道功能性疾病。与肠易激综合征的诊断标准不一致”。? 　　客观和主观的便秘定义包括：（1）排便努挣，干硬粪块，有便意但不能排便，便次减少或排便不尽；（2）每周排便少于3次，排便量少于35 g/d，或排便努挣时间大于排便时间的25%；（3）全消化道或结肠运输时间延长，排便次数与结肠运输无关，但可以通过Bristol排便量表来评估肠道运输功能。通常患者没有明显的生理异常。? 　　1.2 诊断标准 （1）应包括以下两个或以上症状：①至少25%的排便有努挣；②至少25%的排便为硬粪快；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛门阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便（如：手指排便，支托盆底）；⑥每周排便少于3次。（2）不用泻药软粪便少见。（3）不符合IBS的诊断标准。诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作[1]。? 　　“由于胃肠功能性改变所致便秘分为结肠慢性传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘”[2]。最近出版的罗马Ⅲ便秘诊疗标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘[1]。? 　　罗马Ⅲ功能性便秘的定义和诊断标准在科研临床中被广泛应用。但是，目前国内外功能性便秘临床治疗效果都不能令人满意。便秘是“症”还是“病”，尚有争议。肛肠学界普遍认为便秘是一种必须外科干预的“病”。? 　　近年来国内有学者对罗马标准提出质询。刘建新等[3]认为，罗马标准强调了便秘包括肠易激综合征是一类“功能性胃肠病”，它的前提是在排除炎症、感染、肿瘤及“其他结构异常”等器质性病变后，根据症状而做出的诊断。? 　　从系统论“结构决定功能，功能只是反映结构的状态”观点分析，便秘既然是“功能性胃肠病”，所反映的必然是胃肠结构的状态问题。所以，寻找便秘的病因，应该从胃肠结构方面入手。刘建新[4～9]在便秘诊治程序与方法比较研究中，通过直肠镜检查、钡灌肠排粪造影联合检查发现，便秘患者存在着结肠冗长、盘曲、骶直分离、直肠黏膜脱垂、直肠瓣增宽等解剖变异，有结肠袋消失、形态改变、功能减退的表现。因而刘建新等[3]认为：“顽固性便秘不是功能性的而是有明显器质性改变的结、直肠病变，是由于先天结、直肠解剖结构的变异造成继发的功能障碍的一类独立的外科疾病。”? 　　2 功能性便秘肛门直肠动力学和影像学研究? 　　张军[10]介绍功能性便秘肛门直肠动力学研究：（1）直肠指诊；（2）肛门直肠测压；（3）X线排粪造影；（4）动态核磁共振排粪造影；（5）CT排粪造影；（6）直肠闪烁显像；（7）球囊逼出试验；（8）腔内超声；（9）盆底肌电图。认为“目前肛门直肠动力学研究方法很多，但没有一个检查方法能独立说明功能性便秘机制所在”。? 　　胡金香[11]认为：盆腔多重同步造影的信息全面地反映了盆腔泌尿、女性生殖器官及腹膜的位置形态变化及其对排便的影响，是一种全面、形象、客观、可靠的诊断方法，避免了单一专科诊断的片面性，为临床医师提供了全方位的诊断信息。? 　　刘向东等[12]认为：盆腔多种造影对慢性传输型便秘合并出口梗阻的患者诊断准确客观，有利于决定是否手术及类型，提供了客观依据和评价手段，使治疗更趋合理有效。? 　　3 功能性便秘治疗的专家见解? 　　刘宝华[13]认为，结肠慢性传输型便秘手术指征包括以下几个方面，（1）符合罗马Ⅲ便秘诊疗标准。（2）结肠传输试验明显延长（一般大于72 h）。（3）内科治疗无效，病程在3～5年以上。（4）排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无合并出口梗阻型便秘。（5）钡灌肠或电子肠镜检查排除直肠器质性疾病。（6）肛肠直肠测压肛肠和肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。（7）严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。（8）无精神障碍因素。? 　　杨向东等[14]认为，“慢性顽固性便秘必须外科干预”。提出要正确认识便秘的概念，正确认识便秘的危害，重视便秘“引发并加重精神心理疾病”。指出“泻剂长期使用会不断加重便秘病情，甚至成为导致便秘的一个重要原因”。肠道促动力剂效果有限，“易产生耐药性，易引起心血管不良反应”。还指出生物反馈是新兴生物行为疗法，缺乏远期疗效随访，“治疗作用十分有限”。? 　　在对肠神经系统研究的基础上，杨向东等于2002